Диагностика ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Критерии

Диагноз ИВЛ-ассоциированной пневмонии требует выявления пневмонии и этиологического патогена. Плохая специфичность является проблемой диагностики ИВЛ-ассоциированной пневмонии, потому что это не только подвергает пациентов ненужному риску избыточной ан-тибиотикотерапии, но также увеличивает селекционное давление и, тем самым, способствует появлению полирезистентных бактерий.

Напротив, неадекватная первоначальная терапия у пациентов с ИВЛ-ассоциированной пневмонией (плохая чувствительность) связана с увеличением смертности, которая не может быть снижена последующей заменой антибиотиков.

Для установки диагноза ИВЛ-ассоциированной пневмонии требуется наличие одного или более из следующих факторов: лихорадка, лейкоцитоз или лейкопения, гнойная мокрота, гипоксемия, новый или прогрессирующий инфильтрат и рентгенографии органов грудной клетки. Некоторые неинфекционные респираторные заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, легочное кровотечение и РДСВ, могут симулировать эти неспецифические симптомы, что делает клинические критерии ненадежными.

Выявление нового инфильтрата при рентгенографии, вместе с двумя из трех упомянутых выше критериев, имело чувствительность всего 69% и специфичность 75% в отношении ИВЛ-ассоциированной пневмонии по данным посмертной гистологии.234 Несколько последующих сообщений подтвердили низкую специфичность клинической диагностики ИВЛ-ассоциированной пневмонии, и клинически диагностированная ИВЛ-ассоциированная пневмония подтверждается микробиологически менее чем в 50% случаев.

ИВЛ-ассоциированняа пневмония

Клинический показатель легочной инфекции (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS) включает клинические, рентгенологические и микробиологические критерии (температуру, лейкоцитоз, инфильтраты, наличие и объем отделяемого из трахеи, PaО2:FiО2, культурирование и окраску по Граму аспирата из трахеи (каждый от 0 до 2 баллов), дающие максимально 12 баллов.

CPIS > 6 баллов означает высокую вероятность ИВЛ-ассоциированной пневмонии; однако специфичность CPIS не выше, чем одного лишь клинического исследования, по сравнению с результатами посевов материала из нижних дыхательных путей, полученного при бронхоскопическом бронхоальвеолярном лаваже (ББЛ) или с помощью защищенной щеточки (ЗЩ). Интересно, что отрицательное прогностическое значение окраски по Граму, не выявляющей микроорганизмы у клинически стабильных пациентов, приближается к 100%.

Вследствие низкой специфичности традиционных диагностических критериев ИВЛ-ассоциированной пневмонии, перед началом антибиотико-терапии необходимо получить результат посева из нижних дыхательных путей, чтобы минимизировать ложноотрицательные результаты. Постоянно обсуждаются методы забора материала (инвазивный или неинвазивный) и методы его анализа (полуколичественный или количественный).

Неинвазивные методы включают аспирацию из трахеи, слепой заглушённый выдвижной катетер (ЗВК), слепую ЗЩ и мини-ББЛ. Эндотрахеальные аспираты менее специфичны из-за повышенной вероятности контаминации ротоглоточной флорой, отражающей скорее контаминацию, чем инфекцию.

Инвазивные методы (ББЛ или ЗЩ) основаны на получении образцов при помощи волоконно-оптической бронхоскопии и позволяют непосредственно осмотреть дыхательные пути. Они, безусловно, более дороги и ресурсоемки, чем неинвазивные методы. Более того, хотя бронхоскопия обычно хорошо переносится, артериальная десатурация может сохраняться до 24 часов после процедуры, возможно, вследствие затопления альвеол оставшейся после лаважа жидкостью; однако эта десатурация не соотносится с ухудшением исходов.

ИВЛ-ассоциированняа пневмония

Независимо от метода забора, культуры, полученные из дыхательных путей, могут анализироваться с помощью полуколичественного или количественного микробиологического метода. Ключевой задачей является распознавание колонизации, связанной с инфекцией.243 Тогда как полуколичественная микробиология описывает рост в порядковых категориях (например, небольшой, умеренный или выраженный), количественная микробиология описывает рост в понятиях колониеобразующих единиц (КОЕ) на мл. В последнем случае, выбирается пороговое значение, чтобы отличить колонизацию от инфекции. Обычно используемыми порогами являются 103 КОЕ/мл для ЗЩ, 104 КОЕ/мл для ББЛ и 105 КОЕ/для эндотрахеального аспирата.
Каждый порог следует уменьшить на порядок, если антибиотик был недавно заменен или назначен до получения образца.

Эндотрахеальные аспираты имеют худшую специфичность по сравнению со слепой ЗВК/ББЛ или бронхоскопической ЗЩ. В двух систематических обзорах, одном по ББЛ и другом — по слепым инвазивным методам, сообщалось о сходных тестовых характеристиках двух методов, но их методологическая вариабельность чрезмерна. Бронхоскопические техники более специфичны, чем слепые, и обе метода превосходят аспирацию из трахеи.

В самом большом рандомизированном управляемом исследовании по диагностике ИВЛ-ассоциированной пневмонии было проведено сравнение инвазивного количественного подхода с неинвазивным, полуколичественным методом. Для сравнительной оценки ББЛ или бронхоскопического ЗЩ с количественным культурированием и «клинического» подхода, состоящего в полуколичественном анализе трахеального аспирата, было рандомизировано 413 пациентов с подозрением на ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

Антибиотикотерапия прекращалась у клинически стабильных пациентов с отрицательными посевами, независимо от исследуемой группы. По сравнению с клинической стратегией, у пациентов в инвазивной группе снижалась 14-дневная смертность (16% против 25%, р = 0,02), сокращалось использование антибиотиков (11,9 против 7,7 дней без антибиотиков), снижалась частота септической органной недостаточности и уменьшалась 28-дневная смертность с поправкой на тяжесть заболевания. Клиническая стратегия также приводила, по сравнению с инвазивной стратегией, к антибиотикотерапии более широкого спектра и учащению микозов. Неясно, является ли это улучшение исходов результатом инвазивной вместо неинвазивной стратегии забора материала, или следствием количественной, а не полуколичественной микробиологии.

Shorr et al. выполнили мета-анализ рандомизированных исследований для сравнения исходов у пациентов с ИВЛ-ассоциированной пневмонии, которых лечили с применением инвазивного или неинва-зивного забора проб, когда все пробы культурировались количественно. Хотя совокупное отношение шансов (ОШ) говорило о преимуществе инвазивного подхода в отношении выживаемости (ОШ = 0,62), результат не был достоверным (р = 0,62); однако пациенты в инвазивной группе чаще подвергались изменениям антимикробного режима.

Образцы, полученные путем ББЛ или бронхоскопической ЗЩ, а затем анализируемые количественно, имеют наивысшую специфичность в диагностике ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Данные по исходам у пациентов, которых лечили с применением инвазивной или «клинической» стратегии, противоречивы, хотя самое масштабное исследование показало значительное улучшение выживаемости при инвазивном/количественном подходе. Пациенты, которых лечат таким образом, также чаще подвергаются смене антибиотика, что может быть обусловлено количественным анализом образцов, полученных инвазивно.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лечение ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Препараты"

Оглавление темы "Инфекции травматологических больных":
  1. Хинолоны, метронидазол в лечении инфекций. Триметоприм-сульфаметоксазол - TMP-SMX
  2. Токсичность антибиотиков. Аллергия к бета-лактамам
  3. Нефротоксичность и ототоксичность антибиотиков. Поражение почек, слуха
  4. Применение антибиотиков при печеночной и почечной недостаточности
  5. ИВЛ-ассоциированная пневмония. Факторы риска
  6. Профилактика ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Лекарства и санация пищеварительного тракта
  7. Диагностика ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Критерии
  8. Лечение ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Препараты
  9. Катетерная инфекция. Диагностика и лечение
  10. Вторичный перитонит при травме. Причины и диагностика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: