Остановимся коротко на лечении флегмон кисти и стопы, которые чаще всего развиваются после микротравмы. Подробно этот вопрос освещен в руководствах по гнойной хирургии в частности в книгах В. Ф. Войно-Ясенецкого, Е. В. Усольцевой и К. И. Машкара, Л. Г. Фишмана и др., к которым мы и адресуем читателя.

Флегмоны могут возникать в разных анатомических областях кисти, но самые тяжелые из них те, которые развиваются в связи с гнойными тендовагинитами, т. е. сухожильными панарициями (первичными, образующимися после микротравм, чаще всего проколов синовиального влагалища, или вторичными, обусловленными распространением гноя на синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев при подкожном панариции). Гнойный процесс, возникнув в одном участке синовиального влагалища, легко распространяется на все влагалище, а затем расплавляет его стенку, и в процесс вовлекается окружающая клетчатка.

При сухожильных панарициях II—IV пальцев развиваются флегмоны срединного фасциального пространства ладони. При гнойном тендовагините I или V пальца нередки межмышечные флегмоны области возвышения V или большого пальца; разрушая стенку межмышечной перегородки, они проникают в срединное фасциальное влагалище кисти или образуются так называемые U-образные флегмоны. Однако чаще всего прорыв гноя из синовиальных влагалищ I и V пальцев происходит в проксимальном направлении и развиваются глубокие флегмоны предплечья, при которых гной распространяется по поверхности квадратного пронатора и межкостной перегородке. Флегмоны могут образовываться и в среднем слое «трехъярусного» медиального синовиального влагалища. В canalis carpalis синовиальное влагалище нередко имеет сообщение с полостью лучезапястного сустава, чем объясняется возникновение гнойного артрита этого сустава наряду с флегмонами кисти и предплечья.

Больные с флегмонами кисти и предплечья нуждаются в неотложном и квалифицированном хирургическом лечении. Разрезы при флегмонах кисти и предплечья должны быть достаточно широкими и обеспечивающими хорошее дренирование гнойной полости. Схема этих разрезов представлена на рисунке, взятом из книги Е. В. Усольцевой и К. И. Машкара.

Разрезы на предплечье (Kanavel) производят по его переднебоковым поверхностям. Основным разрезом является локтевой, начинающийся на 2 см выше шиловидного отростка и идущий вверх на 8—10 см, Обнажается край локтевой кости и апоневроз, который, расщепляясь, охватывает двумя листками m. flexor carpi ulnaris и прикрепляется к локтевой кости. Рассечение его у самой кости обнажает глубокое межмышечное пространство предплечья. При лучевом разрезе, как и при локтевом, желательно не повреждать вены, а также поверхностные ветви соответственно лучевого и дорсальной ветви локтевого нервов. Наружный край сухожилия m. brachioradialis тщательно отпрепаровывают и сухожилие оттягивают крючком кпереди, а нервы v. cephalica — кзади. Под этим сухожилием лежит длинный сгибатель пальцев, который отсекают от лучевой кости и отводят вместе с сухожилием лучевого сгибателя.

Обнажается глубокое пространство предплечья. Если гной еще не прорвался через стенку синовиального влагалища кисти, эту стенку необходимо прорвать из локтевого разреза. Иногда она мало выдается из-под lig. carpi transversum; тогда нужно, надавив на ладонь, нащупать ее в глубине и перфорировать зондом или каким-либо другим тупым инструментом.

При флегмонах, распространяющихся кверху по предплечью, названные разрезы могут быть расширены. Отсечение мышц от мест их прикрепления к локтевой и лучевой костям в последующем не сказывается на функции предплечья и кисти. Затеки гноя могут проникать в более поверхностные слои, расслаивая глубокие и поверхностные сгибатели, а также распространяться на тыл предплечья. Во время операции рану нужно тщательно обследовать пальцем и все затеки вскрыть и дренировать.

Применение современных способов приточно-отсасывающего дренирования с помощью селиконовых или полиэтиленовых трубок дает возможность ушивать послойно наглухо такие широкие разрезы при флегмонах предплечья. Как правило, раны заживают первичным натяжением, если дренирование оказывается эффективным и процесс купируется. Преимущества такого способа лечения очевидны: резко снижается опасность присоединения вторичной инфекции, тонкие линейные послеоперационные рубцы не нарушают функцию конечности и почти не оставляют косметических дефектов.

Тяжелым осложнением теносиновитов является гнойное воспаление кистевого сустава [Ашкенази А. И.]. В остром периоде этого процесса необходимо своевременное проведение оперативного вмешательства и интенсивной антимикробной химиотерапии. Операция должна обеспечить полноценное дренирование лучезапястного сустава, что может быть достигнуто рассечением lig. carpi transversum, вывихиванием сухожилий сгибателей и срединного нерва из карпального канала и рассечением синовиальной оболочки сустава. Такой способ хирургической профилактики и лечения гнойного артрита кистевого и дистального лучелоктевого суставов при гнойных теносиновитах раньше использовали довольно часто. Операцию обычно заканчивали введением в рану марлевых тампонов или резиновых выпускников.

Однако при подобном послеоперационном ведении раны наступало высыхание сухожилий, иногда их некроз и почти всегда спаяние сухожилий с рубцами рассеченной поперечной карпальной связки. Функция пальцев кисти при этом резко нарушалась, вследствие чего данную операцию стали применять исключительно редко. Таких осложнений можно избежать, используя современные способы дренирования раны. В сустав после рассечения его синовиальной оболочки вводят полиэтиленовые трубки диаметром 2—2,5 мм, через которые осуществляется промывание сустава (приточно-отсасывающее дренирование). Операция заканчивается укладыванием сухожилий и срединного нерва в их обычное ложе, сшиванием пересеченной карпальной связки и послойным ушиванием раны. Эффективно внутривенное или внутрикостное введение антибиотиков под жгутом. Необходима также полноценная иммобилизация. Такая терапия у большинства больных предотвращает поражение мелких костей запястья и ведет к излечению.

Возникновение остеомиелита этих костей при сравнительно спокойном клиническом течении процесса также требует настойчивого и направленного лечения антибиотиками и другими химиопрепаратами и может закончиться ограничением процесса с сохранением удовлетвори, тельной функции кистевого сустава и кисти. В случае более упорного течения остеомиелита может потребоваться резекция сустава с образованием в нем анкилоза в функционально выгодном положении.

У резко ослабленных людей, у больных, страдающих сопутствующими заболеваниями — тяжелым диабетом, хроническим нефритом, а также у больных, перенесших трансплантацию почки и в связи с этим принимающих цитостатические средства, гнойный артрит кистевого сустава может приобрести исключительно тяжелое течение и угрожать жизни. При тяжелом течении процесса, осложнившимся сепсисом, необходимо своевременно произвести ампутацию предплечья.

- Читать далее "Диагностика и лечение флегмоны стопы"

1. Диагностика и лечение флегмоны кисти
2. Диагностика и лечение флегмоны стопы
3. Гнойные осложнения травм костей таза и позвоночника
4. Клиника гнойных осложнений травм костей таза и позвоночника - причины
5. Пример гнойного осложнения травм костей таза и позвоночника
6. Рентгенодиагностика гнойных осложнений травм костей таза и позвоночника
7. Профилактика гнойных осложнений переломов костей таза и позвоночника
8. Лечение переломов костей таза с повреждением мочевого пузыря
9. Лечение переломов таза с повреждением прямой кишки
10. Лечение хронического остеомиелита костей таза и позвоночника