а) Диагностика церебрального паралича в младенчестве. Развитие характерной клинической картины может занять месяцы или даже годы. Токсемия, кровотечения, преждевременные роды, родовые травмы, ядерная желтуха в пренатальном периоде являются основанием для подозрений.

При УЗИ у новорожденных может быть выявлено внутримозговое кровотечение, которое, в свою очередь, повышает вероятность формирования в дальнейшем вышеуказанных патологических изменений.

Ранними симптомами являются нарушения сосательного и глотательного рефлексов, слюнотечение изо рта. Мать может заметить, что движения ребенка затруднены или неестественны. В дальнейшем становится очевидным, что моторное развитие значительно отстает от нормы. Здоровый ребенок может в три месяца держать головку, к шести месяцам учится сидеть, осваивает ходьбу к одному году.

б) Диагностика церебрального паралича в позднем детстве. В большинстве случаев ортопед принимает детей с уже поставленным диагнозом. Реже диагноз не установлен и, например, дети с легкой гемиплегией или легкой симметричной диплегией, обращаются для консультации по поводу нарушения походки или склонности к спотыканию и частым падениям. Информированность и знание норм моторного развития, особенностей вариантов походки позволяют клиницисту выявить детей, имеющих отклонения от нормы.

Bleck в 1987 году описал семь клинических проб для детей старше года; они дают представление о степени тяжести, позволяя прогнозировать способность к ходьбе. Такие примитивные рефлексы, как шейный рефлекс выпрямления, асимметричный и симметричный шейно-тонический рефлекс новорожденного, рефлекс Моро, разгибательный рефлекс на давление должны исчезать к возрасту одного года.

Дети, у которых остается более двух примитивных рефлексов позднее одного года, не способные без поддержки сидеть к четырем годам, ходить без посторонней помощи к восьми годам, вряд ли смогут ходить самостоятельно.

В идеале ребенок должен наблюдаться группой специалистов по развитию речи, интеллекта, слуха и зрения.

Так как церебральный паралич в сущности является нарушением осанки и движений, должно проводиться наблюдение за тем, как ребенок сидит, лежит, стоит, ходит. Состояние пациента может оцениваться в соответствии с общей классификацией (gross motor function classification system, GMFCS) двигательной функции, классифицирующей ребенка в зависимости от его возраста с точки зрения подвижности.

При этом рассчитывается средний показатель функции, базирующийся на минимальных показателях способности выполнить клинические пробы (Palisano et al.). Данная система достаточно надежна, позволяя различным специалистам соблюдать преемственность, и является полезным руководством в определении тактики лечения.

- Положение сидя. Для ребенка может быть затруднительным или невозможным сидеть без посторонней поддержки: дети с гипотоническим типом туловища могут ссутулиться в кифотическое положение или постоянно сваливаться на бок. При попытке принять положение сидя нижние конечности резко разгибаются, также может сформироваться явный сколиоз или перекос таза.

- Вертикальное положение. В типичном случае спастической диплегии нижние конечности принимают положение сгибания, приведения и внутренней ротации в тазобедренных суставах, коленные суставы согнуты, также отмечается эквинусное положение стоп. При натяжении задней группы мышц бедра сглаживается поясничный лордоз, и ребенку с трудом удается сохранение вертикального положения без поддержки.

Часто попытки скорректировать ту или иную деформацию приводят к усугублению состояния других сегментов, необходимо четко разграничить первичные и компенсаторные изменения.

У многих пациентов отмечается перекос таза и сколиоз. Попросив ребенка «встать прямо», можно обеспечить некоторое понимание динамической природы осанки, мышечной силы и интеллектуальных способностей.

Реакции равновесия, как правило, нарушены и легкий толчок, который заставит здорового ребенка сделать шаг в соответствующем направлении для поддержания баланса, может попросту привести к падению ребенка с церебральным параличом.

- Походка. Если ребенок может ходить, то походка анализируется с учетом использования дополнительных средств опоры и ортопедических принадлежностей. Оценка походки проводится во время ходьбы ребенка как в специальной обуви, ортезах и с другими средствами, так и без вышеперечисленных и при этом регистрируются различия первого и второго вариантов походки (если они есть). Дистонические, атетоидные и атаксические движения могут стать более очевидными во время ходьбы.

Должны быть использованы все возможности для дифференцировки «обычного» и «наиболее характерного» стереотипов походки. При гемиплегии наиболее характерная походка может проявиться опорой на всю стопу с упором на пятку.

Клинический анализ походки весьма сложен, но улучшается по мере накопления практического опыта. Каждая конечность должна оцениваться в статической и динамической фазах походки; в коронарной сагиттальной и фронтальной плоскостях. При спастической диплегии вертикальное положение, описанное выше, существенно влияет и на походку.

Отсутствие свободной ротации в тазобедренном суставе приводит к тому, что туловище при каждом шаге должно передвигаться из стороны в сторону в фазу переноса ноги, а в сочетании с приводящей контрактурой это приводит к формированию к «ножницеподобных» движений (одна нога перекрещивается впереди другой). Это приводит к уменьшению ширины шага, что в сочетании со сгибательной контрактурой тазобедренного и коленного суставов, а также эквинусом стопы определяет четкую тенденцию к падению; ситуация корректируется путем использования дополнительных средств опоры таких, как, например, костыли.

Компьютерный анализ походки является идеальным дополнением клинического исследования. Кинематика (сегментарное движение конечностей и суставов), кинетика (фазы движений в суставах и распределение сил), ЭМГ (определение фазы активации мышц), подобарография (распределение давления на различные отделы стопы) и метаболический энергетический анализ («энергозатраты» при ходьбе) — все это является частью анализа походки.

В дополнение используется видеорегистрация из различных точек, которая может просматриваться с любой скоростью в любом направлении. Интерпретация вышеперечисленных методов требует определенных навыков и опыта, а для применения полученной информации к конкретному пациенту также изрядной степени здравомыслия. Распознавание стереотипов походки важно как при клиническом, так и при компьютерном анализе.

Достаточно полный обзор типов патологической походки при церебральном параличе представлен Sutherland и Davids.

в) Нейромышечное исследование при церебральном параличе. Исследование конечностей показывает типичные признаки повреждения верхних мотонейронов (спастический парез). Пассивные движения выявляют сопротивление, рефлексы повышены, рефлекс Бабинского положительный. Однако спастичность может маскировать выраженную слабость мышц. После исследования врач должен четко понимать, каковы сила и тонус мышц, а также амплитуда движений в каждом суставе.

У детей с церебральным параличом физикальные признаки могут варьировать изо дня в день и даже поминутно, в зависимости от эмоционального статуса пациента и температуры в комнате. Может понадобиться время для осмотра ребенка и определения имеющихся адекватных показателей мышечной силы, тонуса и степени деформации. Физиотерапевт чаще наблюдает пациентов в более спокойных условиях, чем в ортопедической клинике, что дает ему возможность сделать заключение, до какой степени репрезентативны последние данные обследования.

- Оценка деформации. Важно оценить степень деформации в каждом суставе на настоящий момент и соотнести ее с длиной мышц и сухожилий. Деформации на одном уровне напрямую зависят от положения выше- и нижележащих суставов. Например, эквинус в голеностопном суставе при разогнутом колене часто исчезает при сгибании в коленном суставе; таким образом можно провести дифференциальную диагностику между напряженностью камбаловидной и икроножной мышц.

При пробе Silfverskiold ребенок лежит на спине, выполняется сгибание в коленном суставе до прямого угла, при этом проводится тыльное сгибание голеностопного сустава — таким образом, выявляется напряженность камбаловидной мышцы. Затем проводится полное разгибание в коленном суставе, и снова повторяется попытка тыльного сгибания в голеностопном суставе; в данном положении проверяется натяжение икроножной мышцы.

Подобным образом натяжение подколенной мышцы ограничивает разгибание в коленном суставе в большей степени при сгибании в тазобедренном суставе, чем при полном разгибании; приведение в тазобедренном суставе происходит легче при его сгибании, чем при полном разгибании в связи с натяжением тонкой мышцы. При отсутствии отведения в тазобедренном суставе необходимо выполнить рентгенографию для исключения подвывиха в суставе.

На верхней конечности сгибатели пальцев могут быть сжаты при разогнутом лучезапястном суставе, но если кисть сохраняет способность к сгибанию, пальцы также могут разгибаться. При подобных фиксированных деформациях дети могут изобретать особые «приемы», позволяющие пользоваться кистью и пальцами.

У пациентов с тотальным поражением, на первый план выходят деформации позвоночника в виде сколиоза, а также сочетающийся с ним перекос таза, кифоз и лордоз.

- Чувствительность. Чувствительность зачастую имеет отклонения от нормы, что создает проблемы с пространственной чувствительностью (а также восприятием) и является важным фактором, способствующим нарушению функций верхних конечностей.

- Мышечная контрактура. Какая-либо степень мышечной контрактуры неизбежна при всех формах церебрального паралича, при длительной спастичности ведущих к относительному укорочению мышц, что, в свою очередь, приводит к образованию фиксированных контрактур и изменений конгруэнтности суставов. До сих пор ведутся споры вокруг природы формирования контрактур: связано ли их появление с истинным укорочением мышцы или с ее неспособностью к росту в процессе формирования скелета.

Очевидно, что все изменения происходят в период роста, после завершения формирования скелета изменения длины сухожилий и мышц прогрессируют значительно меньше.

- Костные деформации. Рост кости зависит от тяги мышц, следовательно, у детей с нарушениями нормальной мышечной тяги возможно отклонение от нормального моделирования костей и формирование новых деформаций. Угол антеверсии шейки бедренной кости в норме сохраняется, а иногда и увеличивается в процессе роста больше, чем требовалось, и в результате это может проявляться, в том числе, существенной наружной торсией большеберцовой кости.

Костные деформации, в свою очередь, влекут за собой новые проблемы. Постоянное положение приведения бедренной кости ведет к формированию избыточного вальгуса шейки бедренной кости, дисплазии вертлужной впадины и подвывиху в тазобедренном суставе. Наличие сгибательной контрактуры в коленном суставе обусловливает высокое положение надколенника (patella alta), что вызывает боли в переднем отделе коленного сустава. Наружная ротация большеберцовой кости может служить причиной возникновения плосковальгусной стопы.

- Структурный сколиоз. Обратимые деформации — частое явление, однако многие из них, к сожалению, становятся структурными; особенно это характерно для пациентов с тотальным поражением.

- Читать далее "Лечение церебрального паралича - современные методы"

1. Исследование скорости проведения нервного импульса
2. Методика электромиографии (ЭМГ) и ее результаты в норме
3. Методика вызванных соматосенсорных потенциалов (ВСП)
4. Симптомы церебрального паралича и его классификация
5. Диагностика церебрального паралича у младенца и ребенка
6. Лечение церебрального паралича - современные методы
7. Нарушения функций рук при церебральном параличе
8. Нарушения функций ног при церебральном параличе
9. Нарушения функции тазобедренного сустава при церебральном параличе
10. Поражения позвоночника при церебральном параличе