Давление перфузии мозга (ДПМ) при черепно-мозговой травме. Норма и отклонения

Давление перфузии мозга (ДПМ) представляет собой разность между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением (ДПМ = САД-ВЧД). Роль давления перфузии мозга при черепно-мозговой травме сложна, и наше понимание этой роли неполно и противоречиво. Поэтому трудно установить, каково должно быть правильное давление перфузии мозга.

В действительности приводится много причин для поддержания адекватного давления перфузии мозга. Наиболее частой является уменьшение встречаемости вторичных повреждений травмированного мозга. Этот подход ориентирован на случайную гипотензию и уменьшает число вторичных повреждений, т.е. число эпизодов гипотензии.

Второй причиной поддержания адекватного давления перфузии мозга является обеспечение функционирования мозга в рамках саморегуляции. Саморегуляция использует расширение сосудов мозга для поддержания постоянного мозгового кровотока, несмотря на изменения давления перфузии мозга. Для функции саморегуляции давления перфузии мозга должно быть выше определенного порога. В поврежденном мозге этот порог может увеличиваться. Поддержание давления перфузии мозга выше порога саморегуляции позволяет сохранить доставку субстрата за счет соответствующего потока, а не большого объема. При работающих вазомоторных механизмах сосудов мозга объем крови в мозге (ОКМ) уменьшается. Конечной целью этого подхода является достижение порога саморегуляции.

Третий способ оценить эффективность давления перфузии мозга — посмотреть на его влияние на доставку кислорода к мозгу, на PbrO2 (местное напряжение кислорода в ткани мозга). В этих исследованиях PbrО2 более не зависит от давления перфузии мозга выше определенного порога. В большинстве исследований этот порог составляет 60 мм рт. ст., в одном — 70 мм рт. ст. При таком подходе к ведению ЦПД следует отдельно учитывать проблему региональной ишемии. В поврежденном мозге могут быть отдельные области, утратившие саморегуляцию и требующие более высокого давления перфузии мозга, чем неповрежденные области мозга.. Проведение терапии на основе среднего показателя приведет к неоптимальной перфузии и недостаточному лечению этих поврежденных областей.
Пациенты с областями ишемии могут потребовать более высокого давления перфузии мозга.

Четвертая школа, сторонники ранее обсуждавшейся терапии Лунда, считает, что повышенное давление перфузии мозга увеличивает транскапиллярное гидростатическое давление, вызывая нарастание отека мозга и эффекта массы. Не отстаивая старой поддержания сухости при черепно-мозговой травме, эта группа авторов считает, что когда цели адекватной перфузии мозга достигнуты, т. е. достигнут порог саморегуляции, и предотвращены эпизоды гипотензии, то дальнейшее повышение давления перфузии мозга вредно.

давление перфузии мозга

Robertson et al. поднимали некоторые из этих вопросов в исследовании, опубликованном в 1999 г. В этом исследовании класса I пациенты были рандомизированы на группы, в которых целевым объектом лечения являлся мозговой кровоток (МК) или ВЧД.

В группе ВЧД использовались стандартные стратегии контроля ВЧД, САД >70, давления перфузии мозга > 50. В техники, использованные для управления ВЧД, была включена гипервентиляция, с ее последующими ишемическими эффектами.

В группе, где целевым объектом лечения был мозговой кровоток, использовалось более агрессивное воздействие на МК, САД > 90, давление перфузии мозга > 70, а контроль ВЧД проводился без гипервентиляции.

Исследование показало, что сфокусированное на мозговом кровотоке лечение было более успешным в плане соответствия некоторым из заместительных маркеров адекватного МК. Встречаемость снижения показателя SjvO2 (насыщение крови кислородом в луковице яремной вены) была 50,6% в группе, где целевым объектом было ВЧД, и 30% в группе МК.

Средняя продолжительность времени, когда давление перфузии мозга было < 60 мм рт. ст., в группе ВЧД была 13 часов, в группе МК — 4 часа. Общее время низкой SjvO2 в группе ВЧД составляло 58,9 часов и в группе МК 7,8 часов.

Хотя направленное на МК лечение в этом исследовании показало значительное улучшение многих заместительных маркеров адекватного давления перфузии мозга, не удалось показать какого-либо улучшения исходов направленного на МК лечения по сравнению с таковым, направленным на ВЧД. Более того, исследование продемонстрировало, что у пациентов с давлением перфузии мозга 70 мм рт. ст. выше встречаемость респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Множество исследований было посвящено оценке исходов в случаях, когда давление перфузии мозга поддерживалось на уровне 70 мм рт. ст.; не одно не смогло убедительно показать улучшения исходов. Работы по изучению доставки кислорода продемонстрировали, что при давлении перфузии мозга выше 60 мм рт. ст. дальнейшее повышение уровня дает лишь небольшое улучшение доставки кислорода к мозгу, за важным исключением пациентов с региональной ишемией.

Представляется, что пациенты, у которых давление перфузии мозга поддерживается на уровне 70 мм рт. ст., имеют более высокую частоту респираторного дистресс-синдрома взрослых. Хотя сторонники терапии Лунда склонны рекомендовать давление перфузии мозга 50 мм рт. ст., недостаточно данных, чтобы сделать этот подход общепринятым. Современное обобщение этих данных совпадает с выводом Robertson, что ЦПД на уровне 60 мм рт. ст. является адекватным, за исключением случаев региональной ишемии, а повышение до 70 мм рт. ст. не приносит пользы, но может причинить некоторый вред.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Оптимальный гемоглобин и гематокрит при черепно-мозговой травме. Оптимальные показатели"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме головы":
  1. Гипервентиляция при черепно-мозговой травме. Влияние на ВЧД
  2. Барбитураты, пропофол, гипотермия при черепно-мозговой травме. Влияние на ВЧД
  3. Давление перфузии мозга (ДПМ) при черепно-мозговой травме. Норма и отклонения
  4. Оптимальный гемоглобин и гематокрит при черепно-мозговой травме. Оптимальные показатели
  5. Углубленный мониторинг мозга при черепно-мозговой травме. Оптимальные показатели AVО2, SjvО2, PbtO2
  6. Прогноз при проникающем повреждении головы. Исход
  7. Гликемия, стероиды, противосудорожные при черепно-мозговой травме. Особенности применения
  8. Коагулопатия при черепно-мозговой травме. Профилактика и лечение
  9. Тромбоэмболии при черепно-мозговой травме. Профилактика и лечение
  10. Кто лечит травму головного мозга? Где лечиться?

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: