Причины боли в подошве стопы при подошвенном фасциите и его лечение

Подошвенный фасциит - это порой весьма изматывающее и болезненное состояние, которое может в значительной мере ограничивать активность пациента. Боль и болезненность при пальпации локализуются по подошвенной поверхности стопы, главным образом в проекции пяточной кости, чаще всего возникают или усиливаются при стоянии или ходьбе.

Заболевание обычно начинается постепенно и без какой-либо видимой причины, однако иногда имеет место внезапное развитие симптомов, связанное с необычной спортивной нагрузкой, сменой обуви, спортивной обувью или изменением условий занятия спортом. Подошвенный фасциит может сочетаться с укорочением ахиллова сухожилия. Болевой синдром обычно в большей степени выражен утром после пробуждения или при вставании на ноги после некоторого периода пребывания в положении сидя — типичная стартовая боль и скованность.

Порой боль может становиться весьма интенсивной или переходить в постоянную ноющую боль при ходьбе.

Жалобы могут сохраняться на протяжении 18-36 месяцев или даже дольше, однако обычно заболевание проходит со временем самостоятельно.

а) Патологическая анатомия подошвенного фасциита. Подошвенная фасция или апоневроз — плотное фиброзное образование, берущее начало от пяточной кости глубже подкожной жировой подушки и продолжающееся дистальна к переднему отделу стоны, где дает пучки к каждому из пальцев. С возрастом подошвенная фасция становится более плотной и менее эластичной.

При подошвенном фасциите наблюдается не совсем воспаление этого образования, по крайней мере в течение первых двух недель с момента начала заболевания. При этом состоянии наблюдаются микроразрывы фасции, в результате которых фасция утолщается.

В некоторых случаях термин «подошвенный фасциит» является вполне соответствующим действительности, поскольку иногда это состояние сопровождает такие воспалительные заболевания, как подагра, анкилозирующий спондилит и болезнь Рейтера, при которых энтезопатии являются одними из наиболее характерных клинических проявлений.

б) Симптомы и клиника подошвенного фасциита. Заболевание может проявляться локальной болезненностью, обычно в области внутреннего края подошвенной поверхности пяточной области и, иногда, среднего отдела стопы. Диагноз по большей части ставится клинически. Если есть какие-либо симптомы, позволяющие предположить наличие воспалительных заболеваний (серонегативные артропа-тии), тогда показано проведение соответствующих анализов крови. При ультразвуковом исследовании выявляется утолщение подошвенной фасции, а допплерография иногда позволяет обнаружить усиление местного кровотока и обилие новообразованных сосудов, однако подобное исследование показано далеко не всегда.

Рентгенография пяточной кости в боковой проекции выполняется для исключения стрессового перелома, при этом зачастую на подошвенной поверхности пяточной кости визуализируется образование, напоминающее по виду костную шпору. Эта «шпора» на самом деле является костным гребешком, который на двухмерном рентгеновском изображении выглядит острым и достаточно ограниченным; она лишь сопутствует подошвенному фасцииту, а не является его причиной. Пациенты, а иногда и некоторые врачи, сосредоточивают собственное внимание на этой шпоре, как причине имеющихся симптомов, и не могут понять, как можно купировать боль, не убрав эту самую причину—однако сделать это можно и нужно.

МРТ может использоваться для исключения стрессового перелома пяточной кости — одного из заболеваний, с которыми следует дифференцировать подошвенный фасциит.

Анатомия стопы, в том числе перерезанная подошвенная фасция
Анатомия стопы, в том числе перерезанная подошвенная фасция

в) Лечение подошвенного фасциита. На ранних стадиях заболевания достаточно эффективны относительный функциональный покой и НПВП, последние могут назначаться перорально или местно. Купировать данное состояние помогает и тщательный анализ возможных причинных факторов его развития (обувь, определенные спортивные или обычные нагрузки). Очень важно участие самого пациента в лечении имеющегося у него состояния: назначаются упражнения, направленные на растяжение подошвенной фасции, самомассаж, существуют специальные брошюры с рекомендациями пациентам по самолечению.

Пациенты могут ожидать (даже со страхом!) того, что врач сделает им укол в подошву, и им в этом плане на самом деле есть чего опасаться. Каких-либо внушающих доверие исследований в поддержку такого лечения не существует, наоборот, существуют свидетельства того, что введение препаратов в толщу подошвенной фасции может приводить к ее разрыву (при котором боль обычно мгновенно исчезает, однако вскоре после этого формируется болезненное плоскостопие и возникают ограничения физической активности).

Физиотерапевт может объяснить пациенту, как ему следует вести себя в данной ситуации и чего следует ожидать, довести до пациента необходимость регулярного выполнения в течение 8-12 недель упражнений, направленных на растяжение подошвенной фасции, которые должны дополняться элементами массажа стопы (с помощью специальных роликов, шарика для гольфа или бутылки с замороженной водой).

Возможно лечение с применением приемов мануальной терапии, а также тейпирование стопы и использование мягких вкладышей в обувь для смягчения нагрузки на болезненный участок стопы.

Некогда было предложено применение ночных шин, призванных фиксировать в ночное время стопы в нейтральном положении, предотвращая тем самым сокращение ахиллова сухожилия и подошвенной фасции: логика в такого рода подходе, безусловно, есть, однако нет каких-либо убедительных свидетельств его эффективности. Попытки провести соответствующие исследования неизменно сопровождались неудовлетворительной комплаентностью пациентов.

Педиатрическое исследование биомеханики заднего отдела стопы нередко позволяет выявить различные предрасполагающие к развитию подошвенного фасции факторы, например плоско-вальгусную установку заднего отдела стопы, которая может быть корригирована с помощью ортопедических стелек.

Операция. Пациенты, испытывая определенные страдания, нередко впадают в отчаяние и умоляют врача сделать хоть что-нибудь. Следует, однако, отметить, что какой-либо надежной операции, позволяющей с высокой долей уверенности избавить пациента от его страданий, не существует. В некоторых случаях эффективна ограниченная фасциотомия, заключающаяся в релизе части подошвенной фасции,однако подобное вмешательство сопряжено с достаточно высоким риском осложнений, в т.ч. еще большего усугубления состояния пациента.

Многообещающим на этом фоне выглядит ряд новых методик лечения, в т.ч. ударно-волновая терапия и местная радиочастотная терапия (кобляция), однако для того, чтобы можно было окончательно судить об их эффективности, необходимы дальнейшие достаточно обширные клинические исследования.

г) Потенциальные ошибки в лечении подошвенного фасциита. Важно не пропустить проявление каких-либо системных заболеваний, например воспалительных артропатий (зачастую серонегативных), периферических нейропатий (обычно диабетических) или стрессового перелома.

Если принято решение о проведении местной инъекционной терапии глюкокортикоидами, то делать это необходимо с особой осторожностью, используя небольшие дозировки препаратов на ограниченной площади, при этом следует предупреждать пациента о возможных осложнениях такого лечения.

Удаление «шпоры» — обычно напрасное мероприятие.

д) Дифференциальный диагноз. Боль в области подкожной жировой подушки. Хронический болевой синдром и болезненность при пальпации в области нижней поверхности пяточной кости иногда развиваются после прямого травматического воздействия на эту зону, например, при падении с высоты. Подобное состояние также встречается у спортсменов и обычно связывается с отслойкой подкожной клетчатки от подлежащей кости, утратой ею нормальных поглощающих силу удара свойств и атрофией.

Также подобные симптомы приписывают неспецифическим «воспалительным» процессам. Лечение в подобных случаях паллиативное: ношение обуви с мягкой подошвой или поглощающими силу удара и амортизирующими вкладышами, ванночки для стоп и НПВП.

Сдавление нервных стволов. В литературе приводятся данные о том, что причиной боли в области пяточной кости может быть сдавление первой ветви наружного подошвенного нерва. Наиболее распространенной жалобой в подобной ситуации является боль, возникающая после спортивных нагрузок. Характерна максимально выраженная болезненность в области внутреннего края пяточной кости, где происходит сдавление небольшой ветви нерва между глубокой фасцией отводящей мышцы первого пальца и краем квадратной мышцы подошвы. Правильный диагноз в подобных случаях поставить не просто, поскольку клинические симптомы и признаки во всем напоминают подошвенный фасциит.

Лечение на начальном этапе должно быть консервативным: длительное (6-8 месяцев) ношение поглощающих ударную нагрузку ортопедических стелек, ванночки для стоп, НПВП или одно- или двукратное местное введение глюкокортикоидов. Только в случае неэффективности описанных мероприятий следует задуматься о хирургической декомпрессии нерва.

- Читать далее "Причины боли в середине стопы и ее лечение"

Оглавление темы "Болезни стопы":
  1. Симптомы паралитической стопы и ее лечение
  2. Из-за чего болит голеностопный сустав?
  3. Причины боли в пятках стопы и ее лечение
  4. Причины боли в подошве стопы при подошвенном фасциите и его лечение
  5. Причины боли в середине стопы и ее лечение
  6. Причины боли в переднем отделе стопы и ее лечение
  7. Причины болезни кожи стопы и ее лечение
  8. Причины поражения ногтей стоп и их лечение
  9. Прикладная анатомия голеностопного сустава и стопы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: