Ортопедические повреждения потребляют заметную часть рабочего времени загруженных центров травмы. Опасные для жизни ортопедические повреждения подразумевают большую кровопотерю из сложных переломов таза или длинных костей, а также синдром жировой эмболии, но исход определяют, в основном, сочетанные повреждения. Недавно были опубликованы руководства, описывающие оптимальное лечение переломов таза у пациентов с сочетанной травмой.

Многие ортопедические операции требуют положения пациента не на спине. Всегда следует убедиться, что нет препятствия для вентиляции. Положение на операционном столе должно обеспечивать адекватную экскурсию диафрагмы и расширение грудной клетки без создания избыточного давления в дыхательных путях. Все конечности должны находиться в комфортном положении, без перекручивания или сдавления сосудисто-нервных пучков, особенно плечевого сплетения. Глаза, нос, уши, гениталии и молочные железы должны быть защищены.

Для улучшения интраоперационного обзора и снижения кровопотери часто используются турникеты. Если держать их раздутыми слишком длительно или при слишком высоком давлении, то турникеты могут вызвать повреждение подлежащих нервов, кровеносных сосудов и мышц. Рекомендация по давлению заполнения — на 100 мм рт. ст. выше систолического давления для бедра и на 50 мм рт. ст. выше систолического давления для верхней конечности.

Синдром замкнутого пространства при тяжелой скелетно-мышечной травме или повреждении сосудов может вызвать постоянную инвалидность из-за повреждения нервов, некроза мышц с утратой функции конечности, что может произойти до, во время или после операции. На общий исход может повлиять острая почечная недостаточность.

Основным признаком синдрома замкнутого пространства (кроме отсутствия пульса, бледности и похолодания конечности) является боль, не соответствующая тяжести повреждения, но после операции у пациентов может быть нарушение восприятия боли. Избыточная потребность в обезболивающих должна насторожить относительно возможности этого осложнения. Применение местных анестетиков также может лишить клинициста этого ценного клинического признака.

Хотя до 90% переломов длинных костей сопровождается некоторой степенью жировой эмболии, всего 3-4% из них развиваются в синдром жировой эмболии (СЖЭ). До 10% пациентов с множественными переломами длинных костей могут быть подвержены СЖЭ. Поражаются, в основном, легкие ЦНС и кожа. Независимо от предсуществующей травмы легких, СЖЭ следует подозревать всегда, когда ухудшается альвеолярно-артериальный кислородный градиент в сочетании с утратой податливости легких к растяжению и ухудшением со стороны ЦНС (спутанность, делирий, судороги, кома и т.д.). Интраоперационно, у пациентов может развиться гипотензия и непереносимость общего обезболивания, когда становятся необходимы вазопрессоры.

Если подозревается клинически значимая жировая эмболия, рекомендуется прекратить операцию как можно быстрее, и ограничиться временной стабилизацией перелома. Часто требуется катетеризация легочной артерии, чтобы оптимизировать гемодинамический профиль, особенно если подозревается недостаточность правого сердца. Наполнение камер можно оценить эхокардиографически. Лечение легочной дисфункции симптоматическое.

Размозжения и синдромы замкнутого пространства часто сопровождаются миоглобинурией, которая может быть распознана интраоперационно по появлению темной мочи. При отсутствии лечения может произойти закупорка почечных канальцев с последующей острой почечной недостаточностью. Интраоперационное лечение включает оптимизацию гемодинамики для улучшения почечного кровотока и стимуляцию диуреза для очищения почечных канальцев.
Петлевые и осмотические диуретики увеличивают диурез с риском снижения внутрисосудистого объема.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Анестезия при травме у пожилых и беременных. Особенности"

1. Мониторинг нервномышечной блокады у пациентов с травмой. Контроль применения миорелаксантов
2. Анестезия при травме головного мозга. Особенности
3. Анестезия при травме спинного мозга. Особенности
4. Послеоперационная утрата зрения. Слепота после операции на позвоночнике
5. Анестезия при травме грудной клетки - груди. Тактика
6. Анестезия при травме живота. Особенности
7. Анестезия при травме опорно-двигательного аппарата. Особенности
8. Анестезия при травме у пожилых и беременных. Особенности
9. Анестезия при травме у детей. Особенности
10. Анестезия у пациентов с ожогами. Особенности