Анестезия при травме грудной клетки - груди. Тактика

Нижеследующее обсуждение ограничено работой с дыхательными путями при операциях по поводу повреждений нижних дыхательных путей, однолегочной вентиляцией, воздушной эмболией и тампонадой сердца.

Обширные повреждения дыхательных путей обычно происходят в пределах 2,5 см от киля и в большинстве случаев сразу распознаются; дистальные повреждения бронхов выявить гораздо труднее. Физикальные признаки, которые могут быть связаны с этими повреждениями, включают нарушение дыхания, подкожную или средостен-ную эмфизему, кровохарканье, пневмоторакс и постоянную массивную утечку воздуха после торакостомии трубкой. Задержка диагноза может привести к образованию бронхоплеврального свища, эмпиемы и медиастинита.

Изоляция легкого при травме грудной клетки. Любое повреждение у киля, вероятно, потребует изоляции легкого и однолегочной вентиляции.
В неповрежденный главный бронх нужно ввести однопросветную ЭТТ. Другая возможность подразумевает введение двухпросветной ЭТТ или использование блокатора бронха. В любом случае, необходим волоконно-оптический бронхоскоп.

Доступные наружные диаметры двухпросветных эндотрахеальных трубок (ДЭТТ) 35, 37, 39 и 41 Fr. Эти трубки имеют каналы для вентиляции трахеи и бронхов, а изоляция достигается путем раздувания соответствующих манжет низкого давления. Если не препятствует повреждение, предпочтительна ДЭТТ для левого бронха, так как трубки для правого бронха часто перекрывают правый верхнедолевой бронх.

Большим недостатком двухпросветных эндотрахеальных трубок является то, что их необходимо заменять на однопросветные эндотрахеальные трубки по окончании операции, если не планируется раздельная искусственная вентиляция легких. Пациенты, получающие большие объемы жидкости, могут быть слишком отечными, чтобы эту замену можно было считать безопасной.

анестезия при травме грудной клетки

Альтернативой для предотвращения утраты проходимости дыхательных путей по завершении операции может быть введение блокатора бронха. Трубка Univent (Fuji Systems Corp., Япония) имеет полый стилет с баллоном на конце, заключенный в стенку однопросветной ЭТТ. Под эндоскопическим наведением, этот стилет можно ввести в главный бронх и раздуть, изолируя легкое. Недостатком любого блокатора является то, что в ходе хирургической операции нельзя выполнить аспирацию из коллабированного легкого без его раздувания.

Кроме того, выпускание воздуха из легкого может иногда быть проблематично, и решение состоит в отсоединении дыхательного контура, чтобы позволить легкому спасться пассивно, а затем раздуть бронхиальный баллон. Однако ушибленное и неподатливое легкое может спадаться плохо.

Эндобронхиальный блокатор Арндта (Cook Critical Care, IN) вводится через обычную однопросветную ЭТТ. К проксимальному разъему ЭТТ присоединяется многопортовый адаптер. Дыхательный контур остается подключенным и вентиляция пациента продолжается. Через второе плечо адаптера вводится волоконно-оптический бронхоскоп. Блокатор вставляется через третье плечо, петля блокатора проводится вокруг бронхоскопа. Бронхоскоп продевается в главный бронх, блокатор продвигается вперед, бронхоскоп немного выводится, чтобы подтвердить оптимальное положение блокатора, раздувается манжетка блокатора и легкое изолируется. Это может быть оптимальным методом достижения разделения легких, когда планируется послеоперационная вентиляция.

Однолегочная вентиляция при травме груди. Пациент, находящийся в положении лежа на боку с открытой плевральной полостью, вероятно, имеет значительное нарушение соотношения вентиляции и кровотока (V/Q) вследствие повреждения и однолегочной вентиляции. В независимом легком больше вентиляции и меньше перфузии, а в зависимом больше перфузии, но меньше вентиляции. Гравитация влияет на распределение кровотока, тогда как открытая плевральная полость, паралич диафрагмы и давление веса содержимого средостения и брюшной полости на зависимое легкое благоприятствуют вентиляции независимого легкого.

Для оптимизации соотношения V/Q, предлагается следующие методы: максимально возможно долго сохранять двулегочную вентиляцию; начинать однолегочную вентиляцию с дыхательным объемом 7-10 мл/кг; настроить частоту дыхания, поддерживающую нормокарбию (использовать FiO2 l,0); и часто выполнять анализ газов крови, чтобы отслеживать эффективность первоначальной стратегии вентиляции. Может быть постепенно введена искусственная вентиляция зависимого легкого с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), но давление не должно превышать 10 см водн. ст. Иногда можно применить в независимом легком режим постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР).

Низкий уровень (5-10 см водн. ст.) слегка раздует независимые альвеолы, допуская некоторый газообмен, при этом, не мешая хирургической операции. Изредка требуется высокочастотная вентиляция. Достоинства включают минимизацию утечки газа из разрыва бронха при ограничении давления в дыхательных путях. Трудности однолегочной вентиляции у взрослых и детей описаны в недавних обзорах.

Воздушная эмболия при травме груди. Проникающие ранения легких могут приводить к аспирации воздуха в системную циркуляцию через бронховенозные или альвеолокапиллярные соустья. Повышенное давление в дыхательных путях в сочетании с утратой податливости легочной ткани, а также сниженное венозное давление увеличивают вероятность воздушной эмболии. Пенистое, кровянистое отделяемое с поверхности поврежденного легкого должно настораживать в отношении системной воздушной эмболии. Воздух можно наблюдать в коронарных артериях.

Системную воздушную эмболию нужно заподозрить, когда в соответствующей клинической ситуации возникают неожиданные признаки ишемии ЦНС или миокарда с резким сердечно-сосудистым коллапсом.

При лечении пациентов с риском, минимизируйте давление в дыхательных путях на вдохе, избегайте ПДКВ и устанавливайте малые дыхательные объемы.

Тампонада сердца при травме груди. Тампонаду сердца нужно подозревать при закрытой или проникающей травме груди или верхних отделов живота. Клинические и гемодинамические проявления могут быть неуловимыми, и явные физикальные находки, связанные с другими травматическими повреждениями, могут отвлечь внимание от этих стертых проявлений. Первостепенна клиническая проницательность.

Остро растянутый перикард неподатлив. Когда давление в перикарде сравнивается с давлением в правом предсердии, начинает уменьшаться наполнение сердца. Сердечный выброс можно поддержать только путем увеличения пред-нагрузки. Но, когда давление в перикарде достигает диасто-лического давления в правом желудочке, наступает острая декомпенсация сердца.

При нелеченной острой тампонаде обезболивающие средства следует назначать с высочайшей осторожностью. Установка инвазивных следящих устройств полезна, но только если пациент гемодинамически стабилен. Часто рекомендуется перед вводным наркозом выполнить перикардиоцентез или подмечевидное дренирование перикарда под местным обезболиванием. Обычно необходимо инфузионное увеличение объема циркулирующей жидкости.

После дренирования перикарда можно осторожно начать вводное общее обезболивание, для чего рекомендуется кетамин из-за его симпатомиметического действия, несмотря на то, что было описано его прямое подавляющее воздействие на миокард. После интубации, нужно избегать высокого давления в дыхательных путях и ПДКВ, так как они могут нарушить венозный возврат к сердцу. Тахикардия является компенсаторным механизмом и не должна подавляться. Опосредованная блуждающим нервом брадикардия из-за растяжения сердечной сумки требует атропина. Сократимость обычно не нарушена, и инотропы полезны редко. У гиповолемичного пациента сосудорасширяющая терапия может иметь катастрофические последствия.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Анестезия при травме живота. Особенности"

Оглавление темы "Особенности анестезии у травматологических больных":
  1. Мониторинг нервномышечной блокады у пациентов с травмой. Контроль применения миорелаксантов
  2. Анестезия при травме головного мозга. Особенности
  3. Анестезия при травме спинного мозга. Особенности
  4. Послеоперационная утрата зрения. Слепота после операции на позвоночнике
  5. Анестезия при травме грудной клетки - груди. Тактика
  6. Анестезия при травме живота. Особенности
  7. Анестезия при травме опорно-двигательного аппарата. Особенности
  8. Анестезия при травме у пожилых и беременных. Особенности
  9. Анестезия при травме у детей. Особенности
  10. Анестезия у пациентов с ожогами. Особенности

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: