Анестезия при травме головного мозга. Особенности

Для отсрочивания прямого воздействия кинетических и механических сил на внутричерепные нейронные и сосудистые структуры — так называемого первичного повреждения мозга, доступно немного средств. Однако имеются существенные доказательства, указывающие на пагубность и вторичного ишемического повреждения мозга.

Мозговое кровообращение оказывается наименьшим в первые часы после травмы. У трети пациентов, даже с нормальным кровяным давлением, имеется ишемический уровень мозгового кровотока (МК). Автоматическая регуляция (способность поддерживать постоянный кровоток при различном перфузионном давлении) может утрачиваться, по крайней мере, местно, и МКО пассивно изменяется вместе с перфузионным давлением. Основным правилом является поддержание перфузии и оксигенации мозга у каждого пациента с его травматическим повреждением.

Требующие решения вопросы включают работу с дыхательными путями, защиту шейного отдела позвоночника, контроль ВЧД, выбор жидкостей для внутривенного введения и анестетиков. Сталкиваясь с необходимостью интубации при травме головы, следует прилагать усилия для предотвращения дальнейшего повышения ВЧД и предохранения шейного отдела позвоночника.

Тиопентал и этомидат снижают метаболическую активность мозга, МК, объем крови в мозге и ВЧД. Нервно-мышечная блокада помогает предотвратить кашель и двигательные реакции на введение трубки, которые значительно увеличивают ВЧД. Хотя сукцинилхолин теоретически непривлекателен, не было показано, что он приводит к клинически значимому увеличению ВЧД.
Лидокаин (1,5 мг/кг за 90 секунд до интубации) притупляет вегетативный ответ на процедуру, как и эсмолол, в разовой дозе 10 мг.

Хотя гипервентиляция является основным направлением в лечении повышения ВЧД, ее полезность подверглась критическому пересмотру из-за потенциального провоцирования ишемии мозга. Гипервентиляция снижает перфузию мозга в то время, когда вероятно уменьшение МК. Современные руководства рекомендуют избегать профилактической гипервентиляции.

анестезия при травме головного мозга

Однако гипервентиляция может потребоваться в краткие периоды, когда выполняется аспирация, при остром неврологическом ухудшении или когда ВЧД не отвечает на такие мероприятия как седация, парализация, дренирование спинномозговой жидкости, осмотический диурез, приподнимание головного конца кровати, умеренная гипотермия и барбитуратная кома. Краткие периоды гипервентиляции не сопровождаются изменениями бикарбоната в спинномозговой жидкости. При длительной гипервентиляции, пациента необходимо периодически отключать от нее со вниманием к изменениям ВЧД.

У пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой должен широко применяться интраоперационный мониторинг ВЧД, когда планируются другие хирургические вмешательства и последовательные неврологические обследования становятся невозможными.

Средствами выбора для поддержания внутрисосудистого объема и ПДВ являются изотонические солевые растворы без декстрозы. Обычное восполнение объема не увеличивает ВЧД. Изотонические кристаллоиды производят лучший осмотический эффект, чем коллоидные растворы, даже гиперонкотичные. В клетках декстроза преобразуется в лактат, вызывая внутриклеточный ацидоз. Гипергликемия сопровождается плохими исходами при травматических повреждениях мозга.

Гипотонических кристаллоидов следует избегать, так как свободная вода в этих растворах увеличивает содержание воды в мозге. Гипертонические растворы уменьшают количество воды в мозге и иногда используются для снижения ВЧД.

В идеале, анестезирующие средства должны снижать потребление мозгом кислорода (ИМКМ,), поддерживать ПДВ и не увеличивать ВЧД. Барбитураты, бензодиазепины, пропофол и этомидат снижают ИМКМ и МК. Однако барбитураты, бензодиазепины и пропофол уменьшают периферическое сопротивление и, при наличии гиповолемии, весьма вероятно вызовут снижение ПДВ. Этомидат является внутривенным анестетиком выбора, когда повышенное ВЧД сочетается с гиповолемией, из-за его сердечно-сосудистой стабильности. Кетамин увеличивает ИМКМ, и МК, в свою очередь, повышая ВЧД. Несмотря на поддержание системной перфузии, он противопоказан при травмах головы.

Жидкие испаряющиеся анестетики оказывают заметно отличающееся влияние на МК и ИМКМ,. Хотя ИМКМ снижается, МК увеличивается, так как испаряющиеся анестетики расширяют сосуды головного мозга. Изофлуран оказался самым слабым вазодилататором, и он стал испаряющимся анестетиком выбора при нейротравме. При угрозе вклинения ствола мозга любой испаряющийся анестетик противопоказан.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Анестезия при травме спинного мозга. Особенности"

Оглавление темы "Особенности анестезии у травматологических больных":
  1. Мониторинг нервномышечной блокады у пациентов с травмой. Контроль применения миорелаксантов
  2. Анестезия при травме головного мозга. Особенности
  3. Анестезия при травме спинного мозга. Особенности
  4. Послеоперационная утрата зрения. Слепота после операции на позвоночнике
  5. Анестезия при травме грудной клетки - груди. Тактика
  6. Анестезия при травме живота. Особенности
  7. Анестезия при травме опорно-двигательного аппарата. Особенности
  8. Анестезия при травме у пожилых и беременных. Особенности
  9. Анестезия при травме у детей. Особенности
  10. Анестезия у пациентов с ожогами. Особенности

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: