Синдромы отмены - абстинентный синдром. Диагностика, лечение

Профилактика и лечение абстинентных синдромов имеют целью снижение до минимума риска тяжелых осложнений, таких как судорожные припадки, алкогольные делирии и сердечно-сосудистые кризы вследствие перегрузки симпатической нервной системы. Врачи должны также рассматривать купирование симптомов отмены как первый шаг в программе, направленной на облегчение состояния абстиненции.

Синдромы отмены характеризуются признаками и симптомами, противоположными фармакологическому действию веществ, прием которых прекращается. Четыре основные категории таких веществ — это алкоголь, седа-тивно-снотворные препараты (бензодиазепины и барбитураты), опиаты и стимуляторы. Все препараты в каждой категории вызывают похожие абстинентные синдромы, которые различаются по степени выраженности, времени начала и продолжительности.

Симптомы, связанные с резким прекращением употребления наркотических веществ короткого действия, таких как алкоголь, развиваются в пределах 6-24 часов, в то время как отказ от препаратов длительного действия, таких как хлодиазепоксид или метадон, может никак не проявляться в течение нескольких дней.

Алкоголь и седативно-снотворные средства вызывают практически одинаковые фармакологические эффекты, и прекращение их приема может привести к опасным для жизни расстройствам физиологических функций. Опиатная абстиненция представляет собой крайне тяжелое, но не опасное состояние, за исключением тех случаев, когда она формируется на фоне тяжелых коморбидных состояний. Полное воздержание от стимуляторов проявляется депрессией и высоким риском суицидального поведения.

Оценочные системы, такие как CIWA-A (Шкала Оценки Алкогольного Синдрома Отмены), используются для прогнозирования и определения тяжести алкогольного абстинентного синдрома. Также доступна пересмотренная сокращенная версия (CIWA-Ar), по которой каждый из 10 нижеследующих признаков и симптомов оценивается по 7-балльной шкале (тошнота, тремор, спонтанная гиперактивность, тревожность, ажитация, тактильные + зрительные + слуховые нарушения, головная боль, дезориентация).

Существует две основных схемы профилактики опасных осложнений синдрома отмены. Первая — это симптомрегулируемая терапия с учетом результатов оценочной шкалы. По второй схеме лечение проводится в строгом соответствии с запланированной программой с постепенным снижением дозы. Выводы рандомизированных проспективных исследований указывают на то, что при использовании первой схемы уменьшается расход медикаментов и сроки лечения, и у многих пациентов имеют место только умеренно выраженные симптомы, не требующие лечебных вмешательств.

В этих работах, которые выполнялись в центрах лечения алкоголизма, использовались частые оценки по шкале CIWA-Ar, которые проводились специально обученными медицинскими сестрами, имеющими опыт оказания помощи пациентам с алкоголизмом.

синдром отмены

Также сообщалось об использовании CIWA-Ar в общетерапевтических и хирургических отделениях, однако учитывая субъективный характер оценки, необходимость специального обучения, а также необходимость многократного повторения тестирования, использование данной шкалы становится практически неосуществимым в большинстве травматологических центров и, кроме того, оценка с ее помощью не может быть проведена у интубированных пациентов.

В этой связи лечение по заранее составленному протоколу с постепенным снижением дозы является разумной альтернативой у пациентов с высокой степенью риска, к которым относятся пациенты, имеющие в анамнезе эпизоды алкогольного делирия с типичным для этого состояния тремором и возбуждением. Любой пострадавший с травмой при появлении тремора рук в отсутствие другой медицинской причины должен рассматриваться как потенциально имеющий абстинентный синдром, тогда как отсутствие тремора допускает это состояние с очень малой степенью вероятности. Часто отмечаются тахикардия, гипертермия и гипер-тензия, но эти признаки не являются специфичными.

Эффективность бензодиазепинов как в профилактических, так и в терапевтических целях была подтверждена многочисленными клиническими испытаниями. Они имеют высокий профиль безопасности и являются препаратами первой линии при судорожных припадках. Все существующие на данный момент научно обоснованные руководства рекомендуют использование бензодиазепинов в качестве основного лечения.

Бензодиазепины с длительным периодом полувыведения, такие как диазепам, более предпочтительны, так как обеспечивают плавное снижение уровня препарата в крови. Стандартный профилактический режим дозирования — 4 дозы по 10 мг внутрь или внутривенно каждые шесть часов, затем 8 доз по 5 мг с тем же временным интервалом. При наличии симптомов необходимо применять по 10-20 мг каждый час внутрь или по 5 мг каждые 10-15 минут внутривенно до тех пор, пока у пациента не появится сонливость или невнятная речь.

Индукция ферментов печени может потребовать значительного увеличения дозы препарата. Учитывая длительный период полувыведения диазепама, его дополнительное назначение обычно не требуется, если соответствующим образом проведено лечение в режиме нагрузочных доз. В редких случаях возникает необходимость в постепенной отмене вышеназванного режима после достижения контроля над ситуацией.

Хлордиазепоксид (либриум) целесообразно назначать тогда, когда пациент в состоянии принимать лекарства внутрь. За счет очень длительного периода полувыведения его концентрация в крови уменьшается постепенно после адекватного лечения в нагрузочном режиме. Лоразепам или оксазепам, которые не образуют активных метаболитов, являются препаратами выбора для пожилых пациентов или пациентов с выраженным поражением печени. Встречаются пациенты резистентные к бензодиазепинам, но чувствительные к пропофолу, который может быть использован в отделении интенсивной терапии при условии контроля дыхательных путей.

Введение этанола с профилактической целью больше не рассматривается в качестве приемлемого варианта лечения. Алкоголь блокирует некоторые эффекты абстинентного синдрома, но снижает порог судорожной готовности. Судорожные припадки у пациентов с алкогольной зависимостью возникают даже при наличии алкоголя в крови.

Этанол, введенный внутривенно, токсичен для тканей в случае его экстравазации, увеличивает риск кровоточивости слизистой желудка, может повышать уровень печеночных ферментов и провоцировать острую печеночную недостаточность у тяжелобольных со сниженным функциональным резервом печени.

Среди других эффективных средств — бета-блокаторы, клонидин и нейролептики. Эти препараты не должны использоваться в качестве основного лечения. Ни один из них не обладает противосудорожными свойствами, и все они могут повышать частоту возникновения делирия за счет уменьшения отдельных проявлений гиперактивности вегетативной нервной системы или маскировки других абстинентных симптомов, таких как галлюцинации и спутанность сознания, которые в противном случае могли бы быть распознаны и медикаментозно купированы.

Принципы профилактики и лечения синдрома отмены при наркоманиях, вызванных приемом седативно-снотворных средств, те же, что и при лечении алкогольного абстинентного синдрома. Лечебная тактика состоит в замене препарата короткого действия на препарат длительного действия, с последующим ежедневным снижением дозы на 20% в течение пяти дней.

Больные с опиатной зависимостью могут испытывать гриппоподобное состояние в процессе снижения дозы. Клонидин обладает способностью к редукции признаков и симптомов вегетативной дисфункции. Из антидиарейных средств можно использовать дифеноксилат. Кроме того, часто возникает необходимость в назначении препаратов с противорвотным действием.

Больные, находящиеся на метадоновой поддержке, должны продолжать получать привычную для них дозу, а для купирования болевого синдрома можно использовать морфин. При выписке пациентам с мотивацией на лечение может быть дано направление на участие в программах, ориентированных на полное воздержание.

Итогом четырех рандомизированных исследований — двух, сравнивающих лечение метадоном с отсутствием лечения, и двух плацебо-контролируемых — явилось признание поддерживающей метадоновой терапии в качестве допустимого варианта лечения опиатной аддикции. По результатам одного из этих исследований, в рамках которого был использован анализ в соответствии с исходно назначенным лечением, пациенты контрольной группы имели в 92 раза большую вероятность ежедневного употребления героина и в 53 раза большую вероятность повторного тюремного заключения. Другими исследованиями подтверждено снижение скорости распространения ВИЧ-инфекции и гепатита, более высокий уровень занятости и ряд других социально значимых эффектов.

- Читать далее "Скрининг травматологических пациентов на алкоголизм. Классификация проблем потребления алкоголя"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травмах":
  1. Лечение повреждений вен конечностей. Методы восстановления
  2. Показания к восстановлению и перевязке вен конечностей. Рекомендации
  3. Пулевая эмболия. Частота, профилактика
  4. Осложнения операций по восстановлению сосудов. Исходы
  5. Современная тактика при повреждении периферических сосудов. Диагностика, лечение
  6. Влияние алкоголизма на травматизм. Распространенность проблемы
  7. Влияние алкоголя на исход травмы. Лечение травм при алкоголизме
  8. Влияние наркомании на исход травмы. Эффекты наркотиков
  9. Синдромы отмены - абстинентный синдром. Диагностика, лечение
  10. Скрининг травматологических пациентов на алкоголизм. Классификация проблем потребления алкоголя

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: