Пострадавшей З., 16 лет, по поводу закрытого перелома обеих костей верхней трети левой голени с повреждением сосудистого пучка, осложнившегося гангреной стопы и голени, по жизненным показаниям произведена ампутация. Послеоперационный период осложнился нагноением культи с расхождением швов. Образовалась гранулирующая рана торцовой поверхности культи размером 15X5 см без склонности к заживлению.

С целью сохранения короткой культи голени (6 см) и коленного сустава спустя 4 месяца после ампутации произведено радикальное иссечение всех нежизнеспособных тканей раневой поверхности в области культи, а образовавшийся дефект одномоментно ликвидирован с помощью полнослойного кожного «лоскута-сита», взятого на наружной поверхности правого бедра.
На 12-е сутки сняты швы. Кожный лоскут прижился полностью. В последующем проводились ЛФК коленного сустава, массаж лоскута и мышц бедра.

При осмотре через 1,5 года кожный лоскут по цвету не отличался от окружающих тканей, был подвижным, без изъязвлений и потертостей. Чувствительность восстановилась по всему лоскуту, за исключением области костного опила. Спустя 6 месяцев после кожной пластики больная начала пользоваться постоянным шинно-гильзовым протезом.

Многолетний опыт показал, что метод свободной кожной пластики полнослойным лоскутом хорошо себя зарекомендовал как на опорных культях, так и на других рабочих поверхностях конечностей.

Предпринимать реампутацию по поводу обнаруживаемых на рентгенограммах остеофитов, если нет других показаний, ошибочно. Большие остеофиты, затрудняющие протезирование, подлежат изолированной резекции, но не являются показанием к реампутации.

Болезненное состояние культи чаще всего связано с вовлечением нервов в рубцовую ткань или образованием невром. В этих случаях после тщательного неврологического обследования показано оперативное вмешательство непосредственно на нервах, но не реампутация. При наличии фантомной боли вмешательство на нервах не всегда приводит к цели, боль остается, а иногда даже усиливается. Некоторое облегчение наступает после консервативного лечения преимущественно с использованием физических методов, однако и их эффективность не всегда продолжительна. Нередко фантомная боль сочетается с местной болью в культе, которая чаще всего связана с вовлечением нервов в рубцовую ткань. Операция, осуществляемая на нервах для ликвидации местной боли, нередко уменьшает и фантомную боль.
Особого внимания заслуживает 20-летняя динамика анатомического дефекта голени приводимого ниже наблюдения.

Больной Ч., 53 лет, поступил в стационар с клиническими проявлениями невромы глубокого малоберцового нерва культи правой голени.
В 1964 г. во время работы правая стопа попала под сдавление между скользящими тяжестями, но жесткая обувь настолько нивелировала действие силы, что никаких повреждений не осталось. К врачу обращаться не было необходимости, «больной» продолжал ходить и работать. Спустя 3 месяца на фоне, казалось бы, общего благополучия появилось потемнение, а затем и некроз пальцев правой стопы, который сравнительно быстро распространился в проксимальном направлении. Произведено вычленение стопы, однако рана культи не заживала в силу прогрессирующих признаков некроза, и через месяц была произведена ампутация голени на границе верхней и средней трети. Сформировалась коническая непротезоспособная культя, которая через 5 месяцев потребовала реампутации. Через год больной был снабжен протезом, продолжал работать.

В 1972 г. удалена неврома малоберцового нерва, в 1982 г.— повторно. Однако сохранилось чувство отсутствующих пальцев, которое усиливалось жгучей болью в культе. В феврале 1984 г. произведено укорочение малоберцовой кости, которая после последней реампутации оставалась несколько длиннее болынеберцовой, а на ее торцовой поверхности располагался обширный болезненный натоптыш, образовавшийся вследствие постоянного смещения кожи при ходьбе в протезе. Однако боль в области этого уплотнения оставалась. Спустя 4 месяца радикально удалена неврома вместе с рубцовыми уплотнениями, что позволило заметно снизить болевое ощущение и его характер, вернуть больному спокойствие, возможность пользоваться протезом и работать.

Наиболее существенные особенности данного наблюдения состоят в несоответствии травмы, казалось бы, безобидной, тяжелым последствиям ее, развившимся позже. Сам факт травмы не был засвидетельствован в лечебном учреждении, что в последующем не позволило связать ее инвалидизирующее последствие с трудовым увечьем. До сформирования протезоспособной культи в течение первых 6 месяцев было предпринято 4 оперативных вмешательства на костях, в последующие годы — еще 4 на различных тканях и по разным показаниям, включая кожную пластику. И несмотря на это, больной оставался нетрудоспособным только в периоды стационарного лечения, являясь инвалидом III группы по общему заболеванию с учетом признака анатомического дефекта.

- Читать далее "Боль после ампутации. Влияние анатомических дефектов на организм"