Малоинвазивный остеосинтез. Виды остеосинтеза при политравме

Интрамедуллярный остеосинтез с биомеханической точки зрения является методом выбора для диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей. Однако гвоздь для бедра, применяемый с рассверливанием или без рассверливания костномозгового канала, неблагоприятно воздействует на организм из-за эмболизации легких. Главная причина в том, что при открытии и обработке костномозгового канала сверлами, введении проволочного проводника-направителя и гвоздя вследствие "поршневого эффекта" увеличивается интрамедуллярное давление, так что эмболы кости, костного мозга, фибрин попадают в малый круг кровообращения. Эмболизация вызывает активизацию коагуляции и нарушение других каскадных систем. Именно в связи с нарастанием отека головного мозга, развитием временного легочного стресса при черепно-мозговой травме и травме груди от интрамедуллярного остеосинтеза приходится отказываться в пользу других, менее биомеханически обоснованных методов.

Простые типы перелома (поперечный и короткий косой) у молодых пациентов с узким костномозговым каналом и хорошо развитой мускулатурой чаще вызывают эмболнзацию легких при интрамедуллярном остеосинтезе, чем распространенные сложные оскольчатые переломы диафиза бедра или переломы у пожилых индивидуумов со слабо развитой мускулатурой и широким костномозговым каналом. Нет доказательств, что введение гвоздя без рассверливания костномозгового канала менее опасно, чем введение гвоздя после рас сверливания, однако большинство специалистов в последнее время рекомендуют применять гвоздь без рассверливания.

Для выполнения накостного остеосинтеза необходим большое хирургический доступ, который дает возможность лучше контролировать остановку кровотечения и позволяет одновременно выполнить хирургическую обработку раны и фасциотомию. В последние годы пластину при оскольчатьых и раздробленны переломах рекомендуют применять в качестве мостовидной.

Внешний остеосинтез минимизирует дополнительную хирургическую травму, упрощает процедуру, позволяет временно укоротить конечность во избежание комиартмент-синдрома. Аппарат внешней фиксации дает возможность растянуть отломки с помощью простых монтажных форм с использованием устройства "трубка—трубка", но наложение аппарата на бедро не позволяет сразу после операции осуществлять полные движения в коленном суставе, так как этому мешают проведенные через ткани стержни или спицы. Кроме того, аппарат, наложенный на бедро, является причиной патологической афферентации из-за боли в месте введения имплантатов, что способствует более продолжительному течению шока, поддержанию отека головного мозга и, соответственно, ухудшению состояния пострадавшего с сочетанной травмой.

Таким образом, каждый метод фиксации имеет биологические преимущества и недостатки, поэтому жестких протоколов относительно выбора имплантанта следует избегать. Остеосинтез стержнем рекомендуют производить при тяжести травмы не более 25 баллов по шкале ISS, накостный остеосинтез — при тяжести политравмы 25-40 баллов, в случаях, когда необходима хирургическая обработка раны, расщепление фасции и выполнение манипуляций по остановке кровотечения. При тяжелой травме (более 40 баллов) стабилизацию следует проводить только аппаратом внешней фиксации.

политравма

Техника консервативного лечения переломов скелетным вытяжением или гипсовой повязкой при нестабильных переломах непригодна, так как фрагменты стабилизируются недостаточно и больному невозможно придать необходимое для интенсивной терапии и ухода положение.
Для определения степени неврологических нарушений, глубины расстройств сознания после травмы головного мозга применяют шкалу ком Глазго.

При травме мозга тяжестью 14-15 баллов по шкале Глазго и переломах 1-2 сегментов верхней конечности или переломах костей голени, как правило, отсутствуют витальные расстройства, редко нарушается сознание, поэтому после обследования выполняют первичный остеосинтез.

При тяжести травмы мозга в 8-13 баллов по шкале ком Глазго у пострадавших с ушибом головного мозга средней тяжести в сочетании с переломами, как правило, диагностируется шок 2-3-й степени с расстройствами витальных функций организма, с нарушением сознания по типу оглушения или сопора. У большинства пострадавших отмечается выраженная очаговая неврологическая симптоматика. На первом этапе всем пострадавшим проводят противошоковую терапию, выполняют операции по жизненным показаниям по поводу травмы мозга и одновременно осуществляют фиксацию тазового кольца аппаратом внешней фиксации.

Через 12-24 ч после травмы при восстановлении самостоятельного дыхания, функций других органов и систем, нормализации артериального давления проводят внешний или внутренний остеосинтез. Тактика зависит от объема лечения черепно-мозговой травмы. Обязательным считают остеосинтез открытых переломов и переломов бедренной кости, желательным - остеосинтез голени и плеча.

При тяжести травмы мозга в 3-7 баалов по шкале ком Глазго с тяжелыми ушибами головного мозга, как правило, есть витальные нарушения, расстройства сознания по типу комы, грубые кранио-базальные и полушарные симптомы, явления шока 3-й степени. Пострадавшим проводят реанимационные мероприятия, интенсивную терапию и только после восстановления витальных функций и стабилизации общего состояния выполняют стабильно-функциональный остеосинтез. При сумме в 3-5 баллов, утрате сознания по типу запредельной комы прогнозируют плохой результат, в связи с чем оперативное лечение не планируют. При таком прогнозе проводят обезболивание переломов, иммобилизацию гипсовыми повязками и интенсивное лечение черепно-мозговой травмы. Если по неотложным показаниям наобходима стабилизация перелома, то выполняют остеосинтез аппаратом внешней фиксации, применяя модульную систему, которая позволяет отложить репозицию до улучшения состояния больного.

- Читать далее "Остеосинтез при торако-скелетной травме. Остеосинтез при абдоминально-скелетной травме"

Оглавление темы "Открытые переломы. Политравмы":
1. Повторная хирургическая обработка открытых переломов. Стабилизация открытого перелома
2. Закрытие открытого перелома. Остеосинтез открытого перелома
3. Выбор метода фиксации открытого перелома. Итрамедуллярный остеосинтез открытого перелома
4. Осложненные открытые переломы. Прогноз при открытых переломах
5. Переломы при политравме. Роль переломов в структуре политравм
6. Малоинвазивный остеосинтез. Виды остеосинтеза при политравме
7. Тактика при кранио-скелетной травме. Остеосинтез при торако-скелетной травме

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: