Осложненные открытые переломы. Прогноз при открытых переломах

Открытые переломы, сочетающиеся с повреждением магистральных сосудов, классифицируются как повреждения 104-105. Они часто связаны с разрушительным повреждением кости, мягких тканей и неврологических структур. Несмотря на строгое следование принципам и методам, уже описанным, результаты разочаровывают — есть сообщения об ампутациях в более чем 40 % случаев. При открытых переломах большеберцовой кости типа 104-105 особенно плохой прогноз, причем ампутацию проводят в 50 % и более случаях. Эти повреждения требуют чрезвычайно тщательной экстремальной оценки и помощи.

При повреждении магистрального сосуда до его временного шунтирования или восстановления стабилизируют кость. Поврежденный нерв выделяют, идентифицируют и сближают 1 -2 периневральными швами, по которым позднее найдут и точно восстановят нерв. При сильно загрязненных ранах поиск нерва в глубине раны не рекомендуют, а восстановление его лучше отложить.

Восстановление сосуда является немедленной задачей. Если при вазографии конечности уровень повреждения сосуда невыяснен, его всегда можно установить во время операции, не тратя ценное время для выполнения повторной вазографии. Быстрая фиксация перелома до сосудистого шва обеспечивает защиту анастомоза. Метод остеосинтеза менее важен, чем время, необходимое, чтобы достигнуть этого. Временный сосудистый шунт может обеспечить ценное дополнительное время. Фасциотомия обязательна, если есть подозрение на возникновение отека и компартмент-синдрома.
Даже при этом показания к ампутации приближаются к 50 %, и заключительный функциональный результат в сохраценных конечностях часто разочаровывает.
Решение относительно спасения конечности или необходимости первичной ампутации зависит от зрелости хирурга и здравого смысла. Попытка сохранения явно обреченной конечности часто бесполезна, так как долгосрочное болезненное лечение может закончиться ампутацией.

Абсолютным показанием для первичной ампутации голени является разрыв магистралных сосудов, заднего большеберцового нерва с нарушением чувствительности подошвы стопы или сильным сдавлением тканей с опасным временем ишемии более 6 ч. Относительные признаки - тяжелая политравма или серьезная ипсилатеральная травма с ожидаемым продолжительным курсом закрытия мягких тканей и заживления перелома голени.

открытые переломы

Открытые переломы с дефектом кости

Хирургическое вмешательство для реконструкции костного дефекта и стимуляции заживления перелома должно быть предпринято как можно раньше. Оно может быть объединено с реконструкцией мягких тканей или отсрочено до заживления ран.
При малых дефектах проводят внешний или внутренний остеосинтез и костную аутопластику спонгиозной тканью.

При небольшом дефекте кости выполняют сопоставление перелома, остеосинтез аппаратом внешней фиксации и остеотомию кости в проксимальном отделе с целью последующего восполнения дефекта по Илизарову.
При потере кости с дефектом более 5 см проводят хирургическую обработку и стабилизацию отломков, а после заживления ран - остеотомию и восполнение дефекта по Илизарову.

Лечение тяжелых открытых переломов - сложное и трудное дело, поэтому ошибки здесь регистрируются чаще, чем при закрытых переломах. Инфекция наблюдается часто и является следствием слабой хирургической техники, неадекватной хирургической обработки или задержки с закрытием кожи. Наиболее частые причины инфекции у пациентов с открытыми переломами голени:
- первичное закрытие раны с натяжением;
- неполное иссечение девитализированных или загрязненных тканей;
- недостаточный вторичный осмотр (second look);
- недостаточный гемостаз;
- грубое обращение с мягкими тканями;
- неправильный выбор имплантата;
- нестабильная фиксация;
- нераспознанный компартмент-синдром;
- неадекватное дренирование.

Риск компартмент-синдрома высок, поэтому своевременно должна быть выполнена фасциотомия. Неадекватная или отсроченная реконструкция мягких тканей и кости способствует замедленному сращению или несращению. Длительная иммобилизация приводит к плохой функции несмотря на успешное заживление ран мягких тканей и перелома.

- Читать далее "Переломы при политравме. Роль переломов в структуре политравм"

Оглавление темы "Открытые переломы. Политравмы":
1. Повторная хирургическая обработка открытых переломов. Стабилизация открытого перелома
2. Закрытие открытого перелома. Остеосинтез открытого перелома
3. Выбор метода фиксации открытого перелома. Итрамедуллярный остеосинтез открытого перелома
4. Осложненные открытые переломы. Прогноз при открытых переломах
5. Переломы при политравме. Роль переломов в структуре политравм
6. Малоинвазивный остеосинтез. Виды остеосинтеза при политравме
7. Тактика при кранио-скелетной травме. Остеосинтез при торако-скелетной травме

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: