Перелом должен быть хорошо экспонирован, анатомично репонирован, причем качество репозиции нужно проконтролировать рентгенологически. При наличии щели между фрагментами она должна быть заполнена спонгиозной тканью. После предварительного рассверливания скользящего отверстия 3,5-миллиметровый кортикальный винт вводят по медиальной стороне. Если линия перелома захватывает латеральную часть таранной кости, то вводят второй винт. Идеальную фиксацию перелома шейки таранной кости обеспечивает спонгиозный винт и спица. Последняя предупреждает ротацию фрагмента.

Так как у более 50 % пациентов с повреждением шейки типа III возникает перелом внутренней лодыжки, то открытая репозиция может выполняться из медиального доступа. Необходимо обращать внимание на сохранение любых связей мягких тканей с внутренней поверхностью тела таранной кости, так как они могут быть единственным сохранившимся источником кровоснабжения. Выполняют сопоставление отломков таранной кости. Это может быть сложной задачей, требующей воспроизведения механизма травмы путем насильственного тыльного сгибания стопы с помощью стержня Штейнмана, введенного для вытяжения через пяточную кость.

После возвращения тела таранной кости в его нормальное положение перелом шейки должен быть стабильно зафиксирован компрессирующими спонгиозными винтами. Мы предпочитаем стабильную внутреннюю фиксацию даже в тех случаях, когда тело таранной кости лишено связей с мягкими тканями.

Медиальный хирургический доступ с отсечением медиальной лодыжки следует применять для остеосинтеза многоос-кольчатых переломов таранной кости. Лодыжку отводят вниз и оценивают перелом. Наружный фрагмент поднимают и ре-понируют. Сопоставляют большой внутренний фрагмент. Сопоставленные отломки удерживают репозиционными щипцами. Необходимо оценить ротационное положение отломков и при необходимости установить сзади репозиционные щипцы или спицы Киршнера. После достижения анатомической репозиции фиксируют перелом 4-миллиметровым компрессирующим винтом.

Сопоставляют остеотомированные поверхности внутренней лодыжки и вводят в одно из ранее рассверленных отверстий спицу Киршнера и предварительно измеренный 4-миллиметровый спонгиозный винт. Спицу при возможности заменяют винтом.

При закрытых переломах сведение краев ран может привести к значительному натяжению кожи. В этих случаях нельзя предпринимать попытки закрыть рану. Зоны таких особо чувствительных тканей, как сухожилия, необходимо закрыть идеально, но в некоторых ситуациях лучше оставить открытым даже сустав, чем пытаться свести края раны. По возможности пациента берут на повторную операцию на 5-й день для закрытия раны или кожной пластики.

Открытые вывихи таранной кости

Открытые переломы шейки таранной кости I и II типа должны лечиться по методике, описанной выше. После тщательного отмывания и хирургической обработки раны перелом шейки таранной кости должен быть первично стабилизирован спонгиозными винтами и спицами Киршнера. Необходимо сохранить все связи мягких тканей с костью. При открытых переломах ушибленную рану лучше не зашивать. По возможности ее закрывают позже. Иногда безопаснее предоставить ране возможность заживать вторичным натяжением, чем пытаться выполнить пластические операции или зашивание ее.
После остеосинтеза обычно накладывают гипсовую повязку до коленного сустава.

При открытых переломах III типа с полным вывихом таранной кости или раздроблением ее тела, в ситуациях, когда наблюдается полная отслойка мягких тканей от смешенных костных отломков, предпочтительнее удаление тела таранной кости и выполнение большеберцово-пяточного артродеза. Опасность оставления больших костных фрагментов в потенциально обсемененной микробами ране очень велика, поскольку в результате часто возникают обширные нагноения.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"