Нейтропении у детей - причины, признаки, диагностика

Нейтропении у детей - причины, признаки, диагностика

1. Общие сведения:
а. Определение. Несмотря на возрастное и расовое варьирование абсолютного содержания нейтрофилов, нижней границей нормы принято считать 1,5х10⁹/л. Снижение их числа ниже 1,0х10⁹/л предрасполагает к развитию инфекций. Содержание нейтрофилов в пределах 0,5-1,Ох 109/л определяет повышенный риск развития инфекций слизистых оболочек и кожных покровов (фурункулёз, гингивит, стоматит, парапроктит). При значениях менее 0,5х10⁹/л риск развития тяжёлых инфекций (включая септицемию) очень высок.

b. Этиология и классификация. Нейтропения может развиться вместе с анемией и тромбоцитопенией как составляющая генерализованного расстройства костномозгового кроветворения (апластическая анемия, гемобластозы) или как изолированная нейтропения. В разделе рассмотрена изолированная нейтропения, развивающаяся как результат снижения образования нейтрофилов либо их усиленного разрушения. Определение этиологии нейтропении обычно требует проведения костномозговой пункции.

Нейтропения при сниженном образовании нейтрофилов

а. Врождённые или семейные нейтропении. Ряд хронических нейтропении (не всегда чётко определённых) носит характер врождённых или семейных заболеваний. Тяжесть течения варьирует от доброкачественных нарушений, случайно выявляемых при обычном анализе крови, до угрожающих жизни нарушений, ассоциированных с осложнениями инфекционных болезней. Часто невозможно предсказать прогноз лишь на основании общего анализа крови и костномозговой пункции.

При диагностике необходимо сочетать данные семейного анамнеза, клинических и лабораторных наблюдений.

Циклическая нейтропения:
(a) Клиника. Циклическая (периодическая, возвратная) нейтропения характеризуется периодически возникающими эпизодами нейтропении (обычно с 14-45-дневным интервалом). Одновременно возникают лихорадка, стоматит, фурункулёз. Летальные исходы редки.
(b) Диагностика. Изменения в костном мозге также носят циклический характер, но не коррелируют с изменениями в периферической крови (миелоидная гиперплазия отмечается на пике нейтропении). Повреждение, вероятно, развивается на уровне стволовых клеток (возможны нарушения эритро- и тромбоцитопоэза, не имеющие, однако, клинического значения ввиду большой продолжительности жизни этих элементов).

Хроническая доброкачественная нейтропения:
(a) Клиника. Группа нарушений с разнообразными вариантами наследования и морфологическими чертами. Пациенты более подвержены «создающим неудобства» (небольшие фурункулы, стоматит), чем опасным для жизни инфекциям. Содержание нейтрофилов обычно в пределах 0,3-1,5х109/л.
(b) Диагностика. Костный мозг содержит нормальное число миелоидных предшественников, но возможна блокада развития на любой из стадий (от промиелоцитов до сегментоядерных форм).

Тяжёлый врождённый агранулоцитоз (врождённая нейтропения, болезнь [синдром] Костманна). В костном мозге обнаруживают задержку созревания на стадии промиелоцита или раннего миелоцита, нейтрофильные лейкоциты в крови практически отсутствуют. Начиная с первого месяца жизни, развиваются тяжёлые и часто смертельные гнойные инфекции кожи и дыхательных путей.

Нейтропений при метаболических или фенотипических аномалиях:
(a) Метаболические расстройства, ассоциированные с нейтропенией: идиопатическая гиперглицинемия, пропионовая ацидемия и изовалериановая ацидемия (синдром «потных ног»). Начинающееся в неонатальном периоде тяжёлое течение: коматозное состояние, рвота, кетоацидоз, дегидратация.
(b) Гипоплазия хрящей и волос — разновидность метафизарной хондродисплазии, карликовость с преимущественным поражением дистальных отделов конечностей; характерны мягкие гладкие волосы, умеренная нейтропения и различные виды иммунопатологии.

Синдром Швахмана-(Дайемонда). Характерны: метафизарная хондродисплазия, карликовость, недостаточность экзокринной секреции поджелудочной железы и нейтропения. В раннем детском возрасте — склонность к поносам, нарушения глотания и возвратные плевропневмонии. Методы и средства, купирующие нейтропению и оказывающие положительный терапевтический эффект при карликовости, отсутствуют.

Нейтропений при иммунопатологиях:
(a) Некоторые врождённые агаммаглобулинемии, гипогаммаглобулинемии и дисгаммаглобулинемии сопровождаются нейтропенией преходящего, циклического или хронического течения.

(b) Ретикулярная дисгенезия — летальная патология, характеризующаяся отсутствием полустволовой клетки-предшественницы миелоидного и лимфоидного рядов; на фоне нормального формирования эритроидных и мегакариоцитарных элементов наблюдают недостаточность образования клеток гранулоцитарного ряда и лимфоидных клеток.

В костном мозге отсутствуют миелоидные элементы; в селезёнке и вилочковой железе — лимфоциты. [При трактовке термина "ретикулярная дисгенезия" необходимо иметь в виду, что в американской гематологической литературе распространено мнение, что стволовая кроветворная клетка даёт начало и ретикулярной строме органов кроветворения]

Нейтропении при инфекциях. Различные вирусные и бактериальные инфекции у детей могут привести к нейтропений. Механизмы развития изучены недостаточно.

Предполагают, что к нейтропений предрасполагает подавление миелоидного ростка, а также повышенный выход нейтрофильных лейкоцитов из сосудистого русла, их депонирование и краевое стояние.
(1) Основные вирусы, возбудители индуцированных нейтропений: вирус гриппа (А и В), гепатита (А и В), респираторно-синцитиальный, краснухи, ветряной оспы и Эпстаина-Барр.
(2) Бактериальные инфекции: тиф, паратиф, бруцеллёз, туляремия.

Лекарства и токсические вещества
(1) Известно два варианта лекарственной миелосупрессии:
(а) Цитостатики (например, метотрексат) неизбежно вызывают дозозависимое подавление всех ростков красного костного мозга и угнетение функций органов лимфоидной системы.
(b) Идиосинкразия к сульфаниламидам, синтетическим пенициллинам, антитиреоидным препаратам и фенотиазинам сопряжена с потенциальным развитием нейтропении.
(2) Тяжёлые металлы (и их соли), а также производные бензола подавляют гранулоцитопоэз.

Нейтропения при повышенном разрушении нейтрофилов

a. Нейтропения, опосредованная иммунными реакциями. Антинейтрофильные AT могут быть собственными (аутоиммунные), либо перенесёнными от донора (изоиммунные).
(1) Аутоиммунная нейтропения может быть идиопатической или вторичной [при сенсибилизации к лекарственным веществам, системных заболеваниях (СКВ), новообразованиях (например, лимфома), вирусной инфекции (при терапии кортикостероидами)].
(2) Изоиммунная нейтропения возникает при передаче антинейтрофильных AT от матери к плоду (например, при сенсибилизации матери к Аг нейтрофилов плода, а также при аутоиммунной патологии у матери [например, СКВ]). При неонатальной нейтропении могут возникать гнойные инфекции кожи, пупочного канатика, дыхательных путей и бактериемия. В большинстве случаев нейтропения разрешается самопроизвольно (при выведении материнских AT из кровотока ребёнка).

b. Лекарственная нейтропения. В дополнение к миелосупрессивному эффекту лекарственные препараты могут вызывать нейтропению, действуя как гаптены при иммунной нейтропении или непосредственно повреждая циркулирующие нейтрофилы. Нейтропения может разрешаться после отмены соответствующего препарата или под влиянием глюкокортикоидов.

c. Селезёночное депонирование (гиперспленизм, секвестрация в селезёнке). Спленомегалия любого генеза может привести к нейтропении в результате депонирования нейтрофилов в органе. Эффективно лечение основного заболевания или спленэктомия (по клиническим показаниям).

- Читать далее "Патология кровеносных сосудов у детей - причины, признаки, диагностика"

Оглавление темы "Детские болезни":