Интенсивная терапия при сердечно-сосудистой недостаточности у детей - диагностика, лечение

Инвазивные методы мониторинга. У ребёнка, находящегося в критическом состоянии, все показатели, которые могут указывать на появление опасных для жизни изменений, вплоть до резкого ухудшения состояния больного, подлежат мониторингу — непрерывному или при частом контроле. К таким параметрам можно отнести ЧСС, ритм сердца, АД, центральное венозное давление, давление в лёгочной артерии, сердечный выброс, ОЦК.

1. Артериальное давление. Для мониторинга АД в периферическую или центральную артерию устанавливают катетер.
a. Показания: шок, гипертонический криз, в/в введение симпатомиметических антиаритмических препаратов.
b. Осложнения. Связаны с тромбозом артерии.

2. Центральное венозное давление. Сосудистый катетер чрескожно или венесекцией проводят в центральную вену в грудной клетке или в правое предсердие (последнее опасно для больного).
a. Показания. Все состояния, при которых ОЦК имеет ключевое значение для интенсивной терапии (например, тяжёлая сердечная и почечная недостаточность).
b. Осложнения. Кровотечение, воздушная эмболия, пневмоторакс и аритмии от слишком глубокого продвижения катетера в правый желудочек или расположения его в области коронарного синуса.

3. Катетеризация лёгочной артерии. Сосудистый катетер вводят чрескожно или венесекцией в одну из центральных вен, продвигают его через правые предсердие и желудочек в одну из ветвей лёгочной артерии. При катетеризации определяют нижеперечисленные параметры.
а. При спавшемся баллончике определяют давление в лёгочной артерии. При правильно установленном катетере и раздутом баллончике определяют давление заклинивания лёгочных капилляров, отражающее давление наполнения левого предсердия.
b. Сердечный выброс
c. После определения давления в лёгочной артерии и сердечного выброса можно рассчитать и другие величины, включая лёгочное и системное сосудистое сопротивление и работу левого желудочка.
d. Показания. Все состояния, при которых центральное венозное давление не может правильно отражать наполнение левого предсердия или при которых необходимо многократное точное определение сердечного выброса. Такими состояниями являются: септический шок, кардиогенный шок, РДС (или приобретённая дыхательная недостаточность), состояние после операций, сопровождающееся нарушением функций сердечнососудистой системы.
e. Осложнения. Могут быть вызваны катетеризацией центральной вены, а также: инфаркт лёгкого, желудочковые-аритмии, перфорации лёгочной артерии или стенок сердца, разрывы клапанов сердца.

Шок у детей

Шок — сложное метаболическое состояние, характеризующееся нарушенной доставкой кислорода и других субстратов к тканям. Шок — синдром острого расстройства тканевой перфузии, приводящего к развитию тяжёлого энергодефицита и — отсюда — гибели клеток. Клинически шок может быть охарактеризован как острейшая сосудистая (в финале — сердечно-сосудистая) недостаточность в результате гиповолемии (несоответствие ёмкости сосудистого русла и ОЦК). 1. Общие принципы

a. Причины
(1) Гипоксемия, гипогликемия, токсины (бактериальные и химические), травма, кровотечение, анафилактическая реакция.
(2) Нарушения деятельности сердечной мышцы (преднагрузка, сократимость, постнагрузка).

b. Фазы шока. Все формы шока без лечения проходят три фазы, продолжительность которых зависит от причины шока.
(1) Фаза компенсированного шока (АД нормальное)
(2) Фаза декомпенсированного шока (АД снижено)
(3) Фаза необратимого шока (повреждения органов и систем)

Патогенез шока

Патогенез шока

Виды шока

a. Гиповолемический шок — результат снижения преднагрузки.
(1) Компенсаторные механизмы:
(a) Секреция АДГ
(b) Секреция альдостерона и ренина
(c) Секреция катехоламинов

(2) Физиологические реакции:
(a) Снижение диуреза
(b) Вазоконстрикция
(c) Тахикардия

(3) Клинические проявления:
(a) Тахикардия, затем брадикардия
(b) Холодные, бледные конечности
(c) Удлинение времени заполнения капилляров (более двух секунд)
(d) Нарушение психики (в поздние сроки)
(e) Гипотензия (в поздние сроки)

(4) Лечение:
(a) Восполнение ОЦК солевыми и коллоидными растворами
(b) Введение инотропных средств (например, сердечных гликозидов) проводят на поздних сроках гиповолемического шока, когда появляются признаки повреждения миокарда в результате длительной гипоперфузии, и лишь после восстановления нормального ОЦК.

b. Кардиогенныи шок развивается при дефиците сократительной способности миокарда.
(1) Компенсаторные механизмы:
(a) Секреция АДГ
(b) Выброс альдостерона и ренина
(c) Секреция катехоламинов

(2) Физиологические реакции:
(a) Снижение диуреза, ведущее к гиперволемии
(b) Вазоконстрикция, вызывающая увеличение постнагрузки
(c) Тахикардия
(d) Дальнейшее угнетение сократительной способности и сердечного выброса (в результате возросших потребностей, вызванных предыдущими тремя изменениями).

(3) Клиника:
(a) Тахикардия, затем брадикардия
(b) Холодные, бледные конечности
(c) Задержка наполнения капилляров
(d) Нарушения психики
(e) Гипотензия (ранняя)

Клиника шока

(4) Лечение:
(a) Инотропные средства — дофамин, добутамин или адреналин
(b) Сосудорасширяющие средства — нитропруссид или каптоприл
(c) Для снижения периферического сопротивления (при отсутствии падения АД) показаны ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад)
(d) Кортикостероиды
(e) Поддержание диуреза

с. Шок от перераспределения крови развивается в результате низкой перфузии тканевого сосудистого русла.
(1) Компенсаторные механизмы ограничиваются секрецией катехоламинов
(2) Физиологические реакции:
(a) Тахикардия
(b) Усиление сократительной способности миокарда

(3) Клиника
(a) К ранним проявлениям относятся: повышение температуры тела, выраженная тахикардия, низкое диастолическое давление, нормальное или слегка повышенное систолическое давление, скачущий пульс, увеличение времени заполнения капилляров и нарушения сознания.
(b) Поздние проявления — такие же, как при кардиогенном шоке)

(4) Лечение:
(a) Поддержание ОЦК
(b) Инотропные средства
(c) При необходимости введение агонистов а-адренорецепторов для достижения вазоконстрикции
(d) Лечение причины, вызвавшей шок

Дети после сердечно-сосудистых операций

1. Неотложная терапия. У больных, находившихся на искусственном кровообращении при операциях на «сухом» сердце, в течение 24-48 часов после операции наблюдается угнетение сократительной способности миокарда, усугубляющееся после ваготомии.
a. У этой категории больных проводят непрерывный мониторинг АД, центрального венозного давления, давления в левом предсердии или лёгочной артерии, ЭКГ.
b. Сердечный выброс поддерживают вливанием инотропных средств (например, допамин, добутамин, адреналин)
c. Перфузию тканей увеличивают при помощи сосудорасширяющих средств (например, нитропруссид).
d. Мониторинг прекращают и удаляют дренажные трубки только на фоне продолжающейся стабилизации состояния больного.

2. Осложнения:
a. В течение первой недели или в более поздние сроки после операции может произойти скопление жидкости в плевральных полостях или полости перикарда, как проявление постперикардиотомного синдрома. Жидкость обычно рассасывается без специального лечения, но за этим процессом необходимо следить. При снижении сердечного выброса или ухудшении лёгочной вентиляции наличие жидкости может потребовать специального вмешательства.
b. У больных после внутрисердечных реконструктивных операций могут развиться нарушения проводимости. Таким больным требуется медикаментозная терапия для устранения аритмий, имплантация искусственного водителя ритма или реже — имплантация дефибриллятора.
c. У больных с имплантированными протезами или искусственными клапанами повышен риск тромбообразования и бактериальной инфекции. Эти осложнения могут привести к инсульту или эндокардиту.

- Читать далее "Наследственные болезни и пороки развития у детей - причины, распространенность"

Оглавление темы "Проблемы неонатологии":
  1. Принципы беседы с родителями новорожденного ребенка
  2. Принципы реанимации детей - оживления
  3. Нарушение ритма сердца у ребенка - диагностика, лечение
  4. Нарушения оксигенации и вентиляции у детей - причины, диагностика
  5. Методы поддержания дыхания у детей
  6. Интенсивная терапия при сердечно-сосудистой недостаточности у детей
  7. Наследственные болезни и пороки развития у детей - причины, распространенность
  8. Что такое дисморфия, синдром, дисплазия?
  9. Медико-генетическое консультирование семей - задачи, принципы
  10. Пренатальная диагностика врожденных пороков - задачи, принципы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: