Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) у ребенка - причины, диагностика, лечение

a. Болезнь Грейвса — гипертиреоидизм, вызванный диффузной гиперплазией щитовидной железы (диффузный токсический зоб) — наиболее частая форма гипертиреоидизма. Аутоиммунное поражение щитовидной железы, увеличение и гиперфункцию органа стимулируют циркулирующие Ig, в особенности необычные IgG типа ИС-ТТГ-Ig. Увеличение свободного Т4 подавляет секрецию ТТГ до неопределимых значений. Таким образом, гиперфункция железы не зависит от ТТГ.

b. Болезнь Грейвса новорождённых. Предполагают, что гипертиреоидизм новорождённых может быть вызван трансплацентарным переходом СЖ-Ig.

c. Гипертиреоидизм другой этиологии у детей встречается редко (гиперфункциональные горячие тиреоидные узлы и острый гнойный тиреоидит).

Эпидемиология. Девочки болеют чаще мальчиков в соотношении 4:1, в семейном анамнезе нередко болезнь Грейвса или тиреоидит Хашимдто. Обычно заболевание возникает в подростковом возрасте, редко ранее 5 лет.

Клиника:
a. Симптомы. Заболевание начинается незаметно, с появления наиболее типичных симптомов: эмоциональной лабильности, повышенного аппетита, непереносимости жары, потери веса, частого жидкого стула, ухудшения поведения и школьной успеваемости, беспокойного сна. Иногда отмечается слабость и неспособность заниматься спортом.

b. Осмотр. Беспокойство, болезненный румянец, жар. Наличие выраженной тахикардии, лихорадки, потливости, тошноты и рвоты указывает на развитие тиреоидной бури — неожиданного обострения симптомов.
(1) Часты экзофтальм и расширение глазных щелей.
(2) Щитовидная железа обычно диффузно увеличена, гладкая, плотная, но не твёрдая, безболезненная.
(3) Тахикардия и увеличение пульсового давления.
(4) Кожные покровы бархатисто гладкие, тёплые, гиперемированные и влажные.
(5) Возможен тремор вытянутых пальцев рук, слабость проксимальной мускулатуры.

c. Офтальмопатия Грейвса. Лимфоидная инфильтрация конъюнктивы, глазодвигательных мышц и ретробульбарных мягких тканей, что может приводить к гиперемии и отёку конъюнктивы, снижению подвижности глазного яблока и экзофтальму. Тяжесть офтальмопатии не обязательно соответствует выраженности гипертиреоидизма. У большинства (60%) детей офтальмопатйия протекает в лёгкой форме, но у некоторых наблюдается тяжёлая или прогрессирующая форма заболевания.

d. Болезнь Грейвса новорождённых:
(1) У некоторых новорождённых, родившихся от матерей, страдающих болезнью Грейвса, находят тремор, пристальный--взор, гиперактивность, повышенный аппетит, плохую прибавку в весе.
(2) Наблюдается тахикардия, можно обнаружить увеличение размеров щитовидной железы.
(3) Содержание тиреоидных гормонов выше нормы, ТТГ — снижено.

Гормоны щитовидной железы в норме

Диагностика болезни Грейвса

a. Клинические синдромы: обменно-энергетический (субфебрильная температура, повышенный аппетит и похудание, слабость); неврологический (возбуждение, эмоциональная лабильность, тремор пальцев рук, двигательная гиперактивность); сердечнососудистый (стойкая тахикардия, громкие тоны сердца, артериальная гипертензия со снижением диастолического показателя), желудочно-кишечный синдром (боли в животе, учащенный стул), офтальмопатйя, экзофтальм, синдром зоба, гипохолестеринемия.
b. ЭКГ. Повышенный вольтаж зубцов, тахикардия, признаки гипокалиемии.
c. Гипертиреоидизм диагностируют при выявлении повышенных концентраций общего Т4 и общего Т3, повышенного поглощения Т3 смолами и сниженного уровня ТТГ или полного его отсутствия. При пограничных показателях Т4 отсутствие ответа ТТГ на инъекцию тиролиберина указывает на наличие автономной гиперфункции щитовидной железы.
d. Если нет увеличения щитовидной железы, полезно исследовать поглощение 131I. Повышенный уровень Т4 при низком уровне поглощения 131I указывает на передозировку тиреоидных гормонов.

Лечение болезни Грейвса у детей

а. Медикаментозное:
(1) Метимазол (30-40 мг/день), разделённый на три дневные дозы. Максимальная доза до получения состояния компенсации (10-15 дней), затем постепенное (по 5 мг в неделю) снижение до минимальной поддерживающей дозы (2,5-5 мг), приём в течение нескольких лет. Пропранолол (10-20 мг четыре раза в день) может приносить симптоматическое облегчение до тех пор, пока в щитовидной железе не исчерпаются запасы ранее образовавшихся тиреоидных гормонов, что приводит к снижению секреции и уменьшению их содержания в крови (обычно в течение 2-4 недель).
(a) Почти у 5% пациентов, получающих антитиреоидные препараты, развиваются побочные эффекты (кожная сыпь, артралгии, лекарственный гепатит).
(b) Менее частый, но более серьёзный побочный эффект терапии — агранулоци-тоз. Если у ребёнка появляются высокая температура, боли в горле, стоматит, необходим общий анализ крови.'-Агранулоцитоз носит, как правило, обратимый характер. Однако, необходимо перейти к альтернативному лечению гиперти-реоидизма.

(2) У 40-50% детей с болезнью Грёйвса наступает естественная ремиссия. После 12-24 месяцев лечения противотиреоидная терапия может быть отменена.

(3) Рецидивы, значительная длительность заболевания и отсутствие динамики увеличенной щитовидной железы указывают на сохранение активного процесса. Для диагностики активной стадии заболевания используют определение циркулирующих СЖ-Ig и ИС-ТТГ-Ig.

b. Хирургическое лечение:
(1) При рецидивирующем гипертиреоидизме субтотальная тиреоидэктомия — операция выбора после курса консервативного лечения или при отсутствии ответа на медикаментозную терапию.
(2) Осложнения. Возможны послеоперационный гипопаратиреоидизм и повреждение возвратного гортанного нерва. Большинство детей после оперативного лечения нуждаются в заместительной терапии тиреоидными гормонами.

c. Радиоактивный йод. Подавление функции щитовидной железы с помощью радиоактивного йода обычно применяют только у взрослых. В некоторых Центрах регулярно использовали этот метод и в педиатрической практике. При этом не было отмечено нежелательных влияний на последующую детородную функцию или вынашивание плода. В отечественной практике радиоактивный йод у детей не применяется.
(1) Риск ранних и отдалённых осложнений невысокий.
(2) Выбор между хирургическим вмешательством и применением радиоактивного йода после подробного обсуждения преимуществ и недостатков обоих методов лечения должен быть оставлен за пациентом и родителями.
(3) Как и после хирургического вмешательства, большинство пациентов после курса лечения радиоактивным йодом нуждаются в заместительной терапии для профилактики гипотиреоидизма.

d. Лечение тиреотоксического криза. Крайнее гиперметаболическое состояние требует немедленной госпитализации, проведения лечения препаратами йода, ПТУ, b-адреноблокаторами, а также лечения любого сопутствующего заболевания, которое могло привести к кризу. Показаны глюкокортикоиды.

е. Лечение болезни Грейвса новорождённых. Назначают ПТУ (5-10 мг/кг каждые 6 часов). Новорождённым с выраженной клинической симптоматикой может быть дополнительно назначен пропранолол и йодсодержащие растворы. Обычно болезнь проходит в течение первых нескольких месяцев жизни.

Видео методики пальпации щитовидной железы

- Читать далее "Тиреоидит у ребенка - причины, диагностика, лечение"

Оглавление темы "Детские болезни":
  1. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкена) у детей - классификация, диагностика, лечение
  2. Нейробластома у ребенка - клиника, диагностика, лечение
  3. Гипогликемии у детей - причины, диагностика, лечение
  4. Гиперлипидемии у детей - варианты, диагностика, лечение
  5. Методы обследования функции щитовидной железы
  6. Врождённый гипотиреоидизм у ребенка - причины, диагностика, лечение
  7. Ювенильный (приобретённый) гипотиреоз у ребенка - причины, диагностика, лечение
  8. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) у ребенка - причины, диагностика, лечение
  9. Тиреоидит у ребенка - причины, диагностика, лечение
  10. Узлы в щитовидной железе у ребенка - причины, диагностика, лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: