Врождённая гиперплазия надпочечников (адрено-генитальный синдром) у ребенка

Гормональные продукты стероидогенеза — глюкокортикоиды, минералокортикоиды и стероидные половые гормоны. Кортизол [гидрокортизон], основной глюкокортикоид, стимулирует секрецию аденогипофизарного АКТГ по принципу отрицательной обратной связи.

Синтез альдостерона, главного минералокортикоида, контролируют ангиотензины и атриопептин. Основные стероидные половые гормоны — андрогены. Наследственная недостаточность ряда ферментов, участвующих в синтезе кортизола и альдостерона, приводит к заболеваниям, суммарно называемым врождённой гиперплазией надпочечников.

Гиперфункция коры надпочечников — к гиперкортицизму. Пониженная секреция адренокортикоидов может быть вызвана первичной надпочечниковой недостаточностью (болезнь Аддисона) или отсутствием стимуляции АКТГ (вторичная надпочечниковая недостаточность).

Врождённая гиперплазия надпочечников (адрено-генитальный синдром). Клиника определяется недостаточностью конкретного фермента при синтезе кортизола. Пути стероидогенеза представлены на схеме. Два наиболее распространённых дефекта — недостаточность 21-гидроксилазы и 11-гидроксилазы. а. Недостаточность 21-гидроксилазы определяет до 90% всех случаев врождённой гиперплазии надпочечников.

Классическая недостаточность 21-гидроксилазы с потерей соли у ребенка

Классическая недостаточность 21-гидроксилазы с потерей соли — тяжёлый дефицит, приводящий к снижению секреции кортизола и альдостерона, повышению секреции АКТГ и накоплению субстрата 21-гидроксилазы — 17-гидроксипрогестерона. 17-гидроксипрогестерон — предшественник андрогенов надпочечника — дегидроэпиандростерона и андростендиона. Частота классической формы дефицита 21-гидроксилазы среди сибсов — 1:4 [см. также синдром Торна]

(а) Клиника:
(I) Наружные половые органы новорождённых девочек (генотип XX) имеют двойственный характер. Увеличенный клитор и наличие губомошоночного сращения могут ошибочно аттрибутировать мужской пол (генотип XY). Внутренние половые органы сформированы по женскому типу. У мальчиков патологии гениталий не находят.
(II) В течение первых 2-4 недель жизни развиваются гиповолемия, рвота, дегидратация и шок. Выражена гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз и часто гипогликемия.

(b) Диагноз:
(I) Ускоренное физическое и половое развитие по андрогенному типу, ускорение костного возраста, вирилизация половых органов у девочек, гиперпигментация кожи наружных половых органов, белой линии живота, вокруг пупка, сосков.
(II) Увеличение в крови К+, Cl, уменьшение Na
(III) При выраженной вирилизации наружных половых органов у девочки (IV-V степень) возникает необходимость определения генетического пола (кариотипирование).
(IV) Значительное повышение уровня 17-гидроксипрогестерона в крови. Типирование по HLA-Ar: все поражённые сибсы экспрессируют идентичные Аг. Таким образом, после рождения больного ребёнка HLA-типирование клеток амниотической жидкости, а также определение содержания 17-гидроксипрогестерона позволяют проводить пренатальную диагностику при последующих беременностях.

(c) Лечение:
(I) Заместительная терапия кортизолом для подавления секреции АКТГ и гиперпродукции андрогенов.
(II) Минералокортикоиды (флудрокортизон 0,1 мг/день) назначают для снижения уровня ренина в крови,
(III) Хирургическая коррекция аномалий наружных половых органов.

(d) Наблюдение. Необходим постоянный контроль роста и полового развития.
(I) Недостаточная терапия (проявляется повышением уровней 17-гидроксипрогестерона, андростендиона, ренина и ускорением созревания скелета) приводит к увеличению темпов роста, преждевременному половому созреванию, вирилизации и, в конечном итоге, к преждевременному закрытию эпифизов и низкорослости.
(II) Передозировка кортизола подавляет рост и может вызвать симптомы гиперкортицизма.

Синтез стероидов в коре надпочечников
Упрощенная схема стероидогенеза в коре надпочечника, яичнике и яичках.
20,22-D — 20,22-десмолаза 17,20-D — 17,20-десмолаза
17-Ohase — 17-гидроксилаза 21-Ohase — 21-гидроксилаза
11-Ohase — 11-гидроксилаза
3b-HSD — система 3b-гидроксистероид дегидрогеназа/изомераза 17-OR — 17-оксидоредуктаза.

Простая вирилизирующая недостаточность 21-гидроксилазы у ребенка

(a) Клиника в основном связана с гиперпродукцией андрогенов в надпочечниках. Таким образом, в периоде новорождённости диагноз возможен у девочек-псевдогермафродиток. Мальчики и девочки имеют избыточный рост и преждевременное оволосение лобка.

(b) Диагноз:
(I) Бисексуальное строение наружных половых органов у девочек, ускоренные темпы роста и физического развития, маскулинизация фигуры, у части детей гиперпигментация кожи промежности, вокруг пупка, сосков. У мальчиков — клиника преждевременного полового развития без увеличения размеров яичек.
(II) Выраженное ускорение костного возраста.
(III) Определение уровня 17-кетостероидов в суточной моче.
(IV) Определение уровня тестостерона.
(V) Повышенное содержание 17-гидроксипрогестерона в сыворотке.

(с) Лечение. Принципы заместительной терапии кортизолом и последующее наблюдение — те же, что и при классической недостаточности 21-гидроксилазы. У некоторых детей (даже без клинических симптомов потери соли) обнаруживается повышенное содержание ренина. Добавление в схему лечения минералокортикоидов (флудрокортизон) приводит к ингибированию синтеза андрогенов меньшими дозами кортизола.

Неклассическая 21-гидроксилазная недостаточность у ребенка

Неклассическая 21-гидроксилазная недостаточность (приобретённая или поздняя) обычно возникает у подростков или взрослых.
(a) Клиника. Развиваются симптомы избытка андрогенов (нерегулярность менструаций, гирсутизм, угревая сыпь).
(b) Диагноз. Базальный уровень секреции 17-гидроксипрогестерона может быть лишь незначительно повышен. Однако, диагностически значимым является избыточное увеличение 17-гидроксипрогестерона после введения АКТГ.
(c) Лечение. Глюкокортикоиды, подавляющие синтез надпочечниковых андрогенов и уменьшающие выраженность симптоматики.

Недостаточность 11-гидроксилазы у ребенка

Недостаточность 11-гидроксилазы составляет до 5% случаев врождённой гиперплазии надпочечников. Дефицит 11-гидроксилазы приводит к уменьшению превращения 11-дезоксикортизола в кортизол с шунтированием предшественников в сторону гиперпродукции андрогенов (как при недостаточности 21-гидроксилазы). 11-гидроксилаза также необходима для превращения дезоксикортикостерона в кортикостерон по альдостероновому пути.

(1) Клиника. Избыточная продукция дезоксикортикостерона, имеющего минералокортикоидную активность, приводит к гипертензии и гипокалиемии у большинства больных. Характерны общая вирилизация и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, связанные с длительной гипертонией. Степень гипертонии зависит от тяжести заболевания. Возможны проявления гипертензивного нефросклероза, ангиоспазма сетчатки.

(2) Диагноз:
(a) Вирилизация
(b) Ускоренные темпы роста и полового созревания, ускорение костного возраста и наличие стойкой гипертонии.
(c) Повышение уровня Na+ в плазме крови, гипокалиемия, высокая экскреция 17-кетостероидов в суточной моче.

Диагноз ставят на основании повышенного содержания 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона в сыворотке или их тетрагидрометаболитов в моче. Уровни сывороточного андростендиона и тестостерона также повышены, а ренина и альдостерона снижены. При лёгкой неклассической форме биохимические аномалии проявляются после стимуляции АКТГ.

c. Другие дефекты. Очень редкие формы врождённой гиперплазии надпочечников могут быть вызваны недостаточностью холестериндесмолазы, 3b-гидроксистерондегидрогеназы и 17-гидроксилазы. Неклассическая форма недостаточности 3b-гидроксистероиддегидрогеназы может проявиться клинически у девочек препубертатного и пубертатного возраста в виде преждевременного полового созревания или вирилизации. Лечебная тактика аналогична таковой при недостаточности 21-гидроксилазы.

- Читать далее "Первичная надпочечниковая недостаточность у ребенка"

Оглавление темы "Эндокринные болезни у детей":
  1. Недостаточность соматотропного гормона (СТГ) у ребенка - причины, диагностика, лечение
  2. СТГ-секретирующие аденомы у ребенка - акромегалия, гигантизм
  3. Патология передней доли гипофиза у ребенка - недостаточности ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ, избыток плолактина
  4. Патология задней доли гипофиза у ребенка - несахарный диабет, жажда
  5. Врождённая гиперплазия надпочечников (адрено-генитальный синдром) у ребенка
  6. Первичная надпочечниковая недостаточность у ребенка
  7. Синдром Кушинга у ребенка - причины, диагностика, лечение
  8. Феохромоцитома у ребенка - причины, диагностика, лечение
  9. Задержка полового созревания у ребенка - причины, диагностика, лечение
  10. Преждевременное половое созревание у ребенка - причины, диагностика, лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: