1. Этиология и классификация
2. Патогенез
3. Клиника
4. Дифференциальная диагностика
5. Осложнения
6. Лабораторные исследования
7. Лечение
8. Прогноз
9. Список литературы и применяемых сокращений

Аллергический ринит — распространенное хроническое заболевание, которым страдают 20-30% детей и с которым наиболее часто обращаются к аллергологу иммунологу и оториноларингологу. Аллергический ринит — это воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, характеризующееся заложенностью носа, ринореей и зудом, часто сопровождающимися чиханием и конъюнктивитом. Признание аллергического ринита как значимого хронического респираторного заболевания у детей объясняется его высокой распространенностью, пагубным воздействием на качество жизни и успеваемость в школе, а также сопутствующими заболеваниями.

Дети с аллергическим ринитом часто страдают аллергическим конъюнктивитом, синуситом, острым средним отитом, серозным средним отитом, гипертрофией миндалин и аденоидов, а также экземой. У детей, страдающих аллергическим ринитом, трехкратно возрастает риск развития БА в более старшем возрасте. За последние 50 лет в мире наблюдается рост распространенности аллергического ринита, при этом некоторые исследования симптомов показывают, что заболеваемость приближается к 40%. Наследуемость аллергических состояний свидетельствует о генетических факторах, влияющих на их развитие, но увеличение их распространенности в популяции связано с изменениями в окружающей среде, рационе питания и микробиоме.

Симптомы могут появиться в младенчестве, при этом диагноз обычно устанавливают к достижению ребенком возраста 6 лет. Пик заболеваемости приходится на старший детский возраст.

К факторам риска развития аллергического ринита относят семейный анамнез атопии и уровень сывороточного IgE >100 МЕ/мл в возрасте до 6 лет. Контакт с аллергенами в раннем возрасте и/или его отсутствие оказывают значительное влияние на развитие аллергического фенотипа. Риск возрастает у детей, матери которых много курят, в особенности в период до родов и до достижения детьми возраста 1 года, а также при большом количестве аллергенов в помещении. Критический период наступает в раннем младенческом возрасте, когда генетически предрасположенный ребенок подвергается максимальному риску сенсибилизации.

Кесарево сечение повышает риск аллергического ринита и атопии у тех детей, родители которых страдают БА или аллергией. Эта связь может объясняться отсутствием контакта ребенка с микробиотой матери через фекальную/вагинальную флору во время родов.

Дети в возрасте 2-3 лет, у которых повышен уровень IgE к аллергенам тараканов и мышей, находятся в группе повышенного риска развития бронхообструкции, аллергического ринита и атопического дерматита. Развитие трех и более эпизодов ринореи на первом году жизни связано с возникновением аллергического ринита в возрасте 7 лет. Контакт с эндотоксином, собаками и кошками в раннем детстве оказывает благоприятное действие и защищает от развития атопии. Продолжительное грудное вскармливание, не обязательно исключительное (без добавления смеси), снижает риски аллергического ринита.

Также считается, что риск БА, аллергического ринита и атопической сенсибилизации снижается при раннем введении в рацион младенца пшеницы, ржи, овса, ячменя, рыбы и яиц.

В РФ под ранним введением продукта имеется в виду его введение в «окно толерантности» в возрасте 4-6 мес, что снижает риск атопии в последующие годы.

P.S. Федеральные КР по оказанию медпомощи детям с пищевой аллергией. Разработаны Союзом педиатров России; утверждены Союзом педиатров России. 2021.

Однако уменьшение разнообразия кишечной микробиоты в младенчестве связано с повышенным риском аллергических заболеваний в школьном возрасте.

а) Этиология и классификация. Развитие аллергического ринита зависит от двух факторов: чувствительности к аллергену и присутствия аллергена в окружающей среде. Классификация аллергического ринита на сезонный или круглогодичный уступает место делению на интермиттирующее и персистирующее течение заболевания. Эти два набора терминов основаны на разных гипотезах, но ингаляционные аллергены являются основной причиной всех форм аллергического ринита независимо от терминологии. Аллергический ринит также можно разделить на легкую интермиттирующую, среднетяжелую/тяжелую интермиттирующую, легкую персистирующую и среднетяжелую/тяжелую персистирующую формы (рис. 1).

Симптомы интермиттирующего аллергического ринита проявляются <4 дней/нед или <4 нед подряд. При персистирующем аллергическом рините симптомы сохраняются >4 дней/4 нед и/или >4 нед подряд. Симптомы считаются легкими, если они не беспокоят пациента, не нарушают сон и повседневную деятельность и не приводят к нетрудоспособности на работе или в школе. Тяжелые симптомы вызывают нарушения сна и ухудшение повседневной деятельности и успеваемости в школе.

В умеренном климате пыльца, вызывающая обострение интермиттирующего аллергического ринита, появляется в воздухе в разное время: деревья цветут весной, травы — в начале лета, а сорняки — в конце лета. В умеренном климате споры плесневых грибов присутствуют на открытом воздухе только летом, но в теплом климате они сохраняются в течение всего года. Симптомы интермиттирующего аллергического ринита обычно проходят с наступлением морозов. Знание времени появления симптомов, региональных сроков пыления и спорообразования плесневых грибов, а также уровня аллерген-специфических IgE пациента необходимо для определения причины интермиттирующего аллергического ринита.

Персистирующий аллергический ринит чаще всего связан с домашними аллергенами: клещами домашней пыли, шерстью животных, мышами и тараканами.

Аллергии на кошек и собак имеют большое значение в США. Аллергены слюны и выделений сальных желез могут оставаться в воздухе в течение длительного времени. Повсеместный основной кошачий аллерген, Fel d 1, может переноситься на одежде владельцев кошек в такие «свободные от кошек» места, как школы и больницы.

б) Патогенез. Контакт человека, страдающего атопией, с аллергеном приводит к выработке специфических IgE, что тесно связано с экземой в детстве и с БА и ринитом у детей старше 4 лет. Клинические реакции на повторный контакт с аллергеном определены как аллергические реакции ранней и поздней фазы. Связывание аллергеном молекул IgE на поверхности тучных клеток инициирует раннюю фазу аллергического ответа, характеризующуюся дегрануляцией тучных клеток и высвобождением предварительно синтезированных и вновь образованных медиаторов воспаления (гистамин, Pg2 и цистеинил-лейкотриены). Аллергический ответ поздней фазы развивается через 4-8 ч после воздействия аллергена.

Воспалительные клетки (базофилы, эозинофилы, нейтрофилы, тучные клетки и мононуклеарные клетки) инфильтрируют слизистую оболочку носа. Эозинофилы выделяют провоспалительные медиаторы (цистеинил-лейкотриены, катионные белки, пероксидазу эозинофилов и главный основной белок) и служат источником IL-3, IL-5, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и IL-13. Повторное попадание аллергенов через нос вызывает «праймирование» — более быструю реакцию даже при меньшей провокации. В течение сезона аллергии происходит многократное увеличение количества тучных клеток в подслизистой оболочке полости носа. Эти клетки, которые, как когда-то считали, играют роль исключительно в ранней фазе аллергической реакции, также важны для поддержания хронического аллергического заболевания.

в) Клинические проявления. Врач аллерголог-иммунолог клиники "Семейный доктор" на Баррикадной отмечает, что симптомы аллергического ринита могут быть слабо заметными или ошибочно связываться с респираторной инфекцией. Дети старшего возраста могут высморкаться, в то время как маленькие дети обычно шмыгают носом и фыркают. Зуд в носу заставляет детей гримасничать, подергивать носом и ковырять в носу, что может провоцировать носовые кровотечения. Дети с аллергическим ринитом часто выполняют жест аллергика, потирая нос раскрытой ладонью или вытянутым указательным пальцем снизу вверх. Этот прием облегчает зуд и на короткое время восстанавливает проходимость носовых ходов, но также приводит к возникновению поперечной складки — горизонтальной кожной складки над переносицей в месте перехода хрящевой части в костную.

Диагноз аллергического ринита основывается на симптомах при отсутствии инфекции ВДП и структурных аномалий. Типичные жалобы включают периодическую заложенность носа, зуд, чихание, явную ринорею и раздражение конъюнктивы. Симптомы усиливаются при большем воздействии соответствующего аллергена. Могут утрачиваться обоняние и вкус; иногда возникают головные боли, симптомы бронхообструкции и кашель. У детей дошкольного возраста с рецидивирующей бронхообструкцией и ринитом выраженность обструкции сильнее, чем у детей без ринита. Заложенность носа часто усугубляется ночью, из-за чего ребенок дышит через рот и храпит — это мешает спать и вызывает беспокойство.

При физикальном осмотре могут обнаруживаться аномалии развития лица, неправильный прикус, аллергическая зевота (постоянное дыхание через рот), потрескавшиеся губы, аллергические круги под глазами (темные круги под глазами; см. рис. 1) и поперечная носовая складка. Часто наблюдаются отек конъюнктивы, зуд, слезотечение и гиперемия. Осмотр носа с помощью источника света и расширителя может выявить прозрачные выделения из носа; отек, рыхлость и синюшность слизистой оболочки с незначительной эритемой или без эритемы; и отекшие носовые раковины, которые могут закрывать носовые ходы. Для полного обследования может потребоваться использование местного противоотечного ЛС. Густые гнойные выделения из носа указывают на наличие инфекции.

г) Дифференциальная диагностика. Обследование при аллергическом рините включает тщательный сбор анамнеза, в т.ч. подробную информацию об окружающей среде и рационе питания пациента, а также семейный анамнез аллергических состояний (напр., экзема, БА, аллергический ринит), физикальное обследование и лабораторные исследования. Анамнез и лабораторные данные позволяют выявить провоцирующие факторы. Наличие аллергического ринита позволяет подтвердить характерная симптоматика (чихание, ринорея, зуд в носу и заложенность носа), лабораторное обнаружение повышенного общего уровня IgE и специфических IgE и/или «+» результаты кожных аллергических проб. Интермиттирующий аллергический ринит отличается от персистирующего аллергического ринита анамнезом и результатами кожных проб. Неаллергические риниты вызывают спорадические симптомы; их причины часто неизвестны.

Неаллергический воспалительный ринит с эозинофилией похож на аллергический ринит по симптомам и ответу на лечение, но без повышения титра IgE-АТл в крови. Вазомоторный ринит характеризуется гиперреактивностью слизистой оболочки носа на физические раздражители. Др. неаллергические состояния, такие как инфекционный ринит, структурные аномалии (напр., полипы носа, искривление носовой перегородки), медикаментозный ринит (обусловленный чрезмерным применением местных сосудосуживающих ЛС), гормональный ринит, связанный с беременностью или гипотиреозом, новообразования, васкулиты и гранулематозные расстройства также могут напоминать аллергический ринит (табл. 1 и рис. 2).

Таблица 1. Причины ринита:

I. Аллергический ринит:
- Сезонный.
- Круглогодичный.
- Круглогодичный с сезонными обострениями

II. Неаллергический ринит:

1. Структурные/механические факторы:
- Искривление носовой перегородки/аномалии перегородки.
- Гипертрофия носовых раковин.
- Гипертрофия аденоидов.
- Инородные тела.
- Опухоли носа (доброкачественные, злокачественные).
- Атрезия хоан.

2. Инфекционные причины:
- Острые инфекции.
- Хронические инфекции.

3. Воспалительные/иммунологические причины:
- Гранулематоз с полиангиитом.
- Саркоидоз.
- Срединная гранулема лица.
- СКВ.
- Синдром Шегрена.
- Полипоз носа.

4. Физиол. причины:

- Первичная цилиарная дискинезия.

- Атрофический ринит.

- Гормональные:
• гипотиреоз;
• беременность;
• прием пероральных контрацептивов;
• менструальный цикл;
• ФН;
• атрофический.

- Лекарственные причины:
• медикаментозный ринит;
• пероральные контрацептивы;
• антигипертензивная терапия;
• ацетилсалициловая кислота;
• НПВС.

- Рефлекторный:
• вкусовой ринит;
• вызванный действием хим. в-в или раздражителей;
• постуральные рефлексы;
• носовой цикл.

- Факторы окружающей среды:
• запахи;
• температура;
• погода/барометрическое давление;
• профессиональные

III. Неаллергический рините синдромом эозинофилии

IV. Круглогодичный неаллергический ринит (вазомоторный ринит)

V. Эмоциональные факторы

Профессиональные риски ринита включают контакт с аллергенами (зерновая пыль, насекомые, латекс, ферменты) и раздражителями (древесная пыль, краска, растворители, дым, холодный воздух).

д) Осложнения. Аллергический ринит связан с рядом осложнений и сопутствующими заболеваниями. Без адекватного лечения аллергический ринит снижает качество жизни, усугубляет БА и ускоряет ее прогрессирование. Дети с аллергическим ринитом страдают из-за своего внешнего вида. Аллергический конъюнктивит, характеризующийся зудом, покраснением и отеком конъюнктивы, описан, по крайней мере, у 20% популяции и у >70% пациентов с аллергическим ринитом, чаще всего у детей старшего возраста и молодых людей. Эти два состояния имеют общие патофизиол. механизмы и эпидемиологические характеристики. Хронический синусит — частое осложнение аллергического ринита, иногда связанное с гнойной инфекцией, но у большинства пациентов бактериологические культуры отрицательны, несмотря на выраженное утолщение слизистой оболочки и затемнение пазух на рентгенограммах. Воспалительный процесс характеризуется выраженной эозинофилией.

Причиной являются аллергены, возможно грибковые. Синусит в рамках астматической триады (БА, синусит с полипозом носа и непереносимость ацетилсалициловой кислоты) часто плохо поддается лечению. Повторные эндоскопические резекции полипов с каждым разом дают все меньший эффект.

При наличии сопутствующей БА ринит нередко воспринимают слишком легко или полностью игнорируют. До 78% пациентов с БА имеют аллергический ринит, а 38% пациентов с аллергическим ринитом страдают БА. Обострение аллергического ринита совпадает с обострениями БА, а лечение воспаления носа уменьшает бронхоспазм, количество обращений в ОНМП по поводу БА и количество госпитализаций. Постназальный затек, связанный с аллергическим ринитом, может вызывать постоянный или рецидивирующий кашель. Частые осложнения постназального затека — обструкция евстахиевой трубы и выпот в среднем ухе. Хроническое аллергическое воспаление приводит к гипертрофии аденоидов и миндалин, что может сопровождаться обструкцией евстахиевой трубы, серозным выпотом, средним отитом и обструктивным апноэ во сне. Аллергический ринит может вызывать храп у детей.

Взаимосвязь между ринитом и нарушениями сна с последующей утомляемостью в дневное время подробно описана и может потребовать междисциплинарного вмешательства.

Опросник для оценки качества жизни при детском риноконъюнктивите (Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire) подходит для детей в возрасте 6-12 лет, а Опросник для оценки качества жизни при риноконъюнктивите у подростков (Adolescent Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questio) разработан для пациентов в возрасте 12-17 лет. У детей с ринитом отмечается тревожность, а также физические, социальные и эмоциональные проблемы, которые влияют на обучение и способность к интеграции со сверстниками. Аллергический ринит вызывает головные боли и утомляемость, ограничивает повседневную активность и нарушает сон.

Описаны нарушения когнитивных функций и обучения, которые могут усугубляться нежелательными эффектами седативных ЛП. Аллергический ринит является причиной 824 000 пропущенных дней в школе и 4 230 000 дней снижения качества жизни. Пациенты с аллергическим ринитом сообщают об ухудшении повседневной активности, как и пациенты с БА средней и тяжелой степени. У некоторых пациентов симптомы уменьшаются в подростковом возрасте, но повторно возобновляются после достижения зрелости. Симптомы часто проходят к пятому десятилетию жизни.

е) Лабораторные исследования. Скарификационные кожные пробы являются лучшим методом обнаружения аллерген-специфических IgE с прогностической ценностью «+» результата 48,7% для эпидемиологической диагностики аллергического ринита. Кожные пробы недорогие и чувствительные, а риски и дискомфорт минимальны. Реакции на сезонные респираторные аллергены редко наблюдаются ранее 2 сезонов воздействия, и у детей младше 1 года лишь иногда отмечаются «+» кожные пробы на эти аллергены. Чтобы избежать л/о-результатов, следует прекратить прием монтелукаста за 1 день, прием большинства седативных антигистаминных ЛП — за 3-4 дня, а прием антигистаминных ЛП без седативного действия — за 5-7 дней. Серологическая диагностика специфических IgE представляет собой подходящую альтернативу (с прогностической ценностью «+» результата 43,5%) для пациентов с дермографизмом или обширным дерматитом для тех, кто принимает ЛП, препятствующие дегрануляции тучных клеток, для лиц с высоким риском анафилаксии и для тех, кто не может выполнять инструкции врача.

Наличие эозинофилов в мазке из носа подтверждает диагноз аллергического ринита, а нейтрофилы указывают на инфекционный ринит. Эозинофилия и результаты измерения общих сывороточных концентраций IgE имеют относительно низкую чувствительность.

ж) Лечение. Было показано, что лечение в соответствии с рекомендациями улучшает контроль заболевания. Глобальная инициатива «Аллергический ринит и его влияние на БА» представляет собой научно обоснованный подход к лечению и включает показатели качества жизни, полезные для оценки симптомов и реакции на терапию. Современные цели лечения — безопасная эффективная профилактика и облегчение симптомов. Специальные меры по ограничению контакта с аллергенами в помещении могут снизить риск сенсибилизации и уменьшить симптомы аллергического респираторного заболевания. Использование противоаллергенных чехлов для матраса, подушек и одеяла снижает воздействие клещевых аллергенов. Постельное белье и одеяла следует каждую неделю стирать в горячей воде (>54,4 °C).

Единственная эффективная мера, позволяющая избежать контакта с аллергенами животных в домашних условиях — убрать домашнее животное из дома. Для защиты от пыльцы растений и плесневых спор детей стараются не выпускать на улицу в период цветения. Окна и двери держат закрытыми, используя кондиционер, что снижает количество пыльцы. Высокоэффективные воздушные фильтры для твердых частиц уменьшают количество переносимых по воздуху спор плесневых грибов.

Пероральные антигистаминные ЛП помогают уменьшить чихание, ринорею и глазные симптомы у детей с легким течением интермиттирующего аллергического ринита. Антигистаминные ЛП подразделяются на первое поколение (относительно седативные) и второе поколение (относительно без седативного эффекта). Антигистаминные ЛП обычно назначаются внутрь, но также есть формы для местного применения в офтальмологии и для интраназального введения. Антигистаминные ЛП как первого, так и второго поколения отпускаются без рецепта. Предпочтительны антигистаминные ЛП второго поколения, поскольку они оказывают меньший седативный эффект. ЛП, содержащие псевдоэфедрин, обычно в комбинации с др. ЛС, используются для облегчения заложенности носа и придаточных пазух, чувства давления и др. симптомов, таких как ринорея, чихание, слезотечение, зуд в глазах, зуд в полости носа и глотки, кашель.

Псевдоэфедрин отпускается без рецепта, как правило, в фиксированных комбинациях с др. ЛП, такими как антигистаминные ЛП первого поколения: бромфенирамин, хлорфенирамин, трипролидин; антигистаминные ЛП второго поколения: дезлоратадин, фексофенадин, лоратадин; жаропонижающие ЛС: парацетамол, ибупрофен; противокашлевые ЛС: гвайфенезин, декстрометорфан; антихолинергические ЛП: метскрполамин. Псевдоэфедрин — это пероральное сосудосуживающее ЛС, применение которого не рекомендовано, т.к. он вызывает беспокойство и бессонницу, а также связан с детской смертностью. Поскольку у детей младшего возраста (2-3 года) выше риск передозировки и токсичности, некоторые производители пероральных безрецептурных ЛП от кашля и простуды добровольно изменили инструкцию для своих продуктов, предостерегая от использования ЛС, содержащих псевдоэфедрин, у детей <4 лет.

Псевдоэфедрин используется в нелегальных целях в качестве исходного в-ва для синтеза метамфетамина и меткатинона. В табл. 2, 3 и 4 приведены примеры рецептурных, безрецептурных и комбинированных пероральных ЛС, соответственно, для лечения аллергического ринита.

Назальный спрей антихолинергического ЛП ипратропия бромида эффективен для лечения серозной ринореи (табл. 5). Интраназальные противоотечные ЛС (оксиметазолин и фенилэфрин) следует использовать не >5 дней подряд и не чаще одного р/мес, чтобы избежать рикошетного отека слизистой носа. Кромоглициевая кислота («Натрия кромогликат») (отпускается без рецепта) эффективна, но требует частого приема Q4H. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов оказывают умеренное влияние на ринорею и заложенность носа (дополнительные показания и побочные эффекты см. в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше).

Орошение носа изотоническим р-ром натрия хлорида является хорошим дополнением ко всем остальным методам лечения аллергического ринита. Пациентам с более стойкими, тяжелыми симптомами требуются интраназальные ГКС — самая эффективная терапия аллергического ринита, которая также м.б. полезной при сопутствующем аллергическом конъюнктивите (табл. 6). Эти ЛС уменьшают симптомы аллергического ринита с эозинофильным воспалением, но не симптомы ринита, связанного с нейтрофильным воспалением или без воспаления. Беклометазон, триамцинолон и флунизолид всасываются из ЖКТ, а также из ДП; будесонид, флутиказон, мометазон и циклесонид обладают большей местной активностью при меньшей системной экспозиции. Пациентам с более тяжелым заболеванием м.б. полезно одновременное лечение пероральными антигистаминными ЛП и интраназальными ГКС.

Аллерген-специфическая иммунотерапия — это хорошо изученное лечение IgE-опосредованного аллергического заболевания. Ее можно проводить п/к или сублингвальным методом. Сублингвальная иммунотерапия успешно применяется в Европе и Южной Америке и в настоящее время одобрена FDA. Аллерген-специфическая иммунотерапия — эффективное лечение аллергического ринита и аллергического конъюнктивита. Кроме уменьшения симптомов, она способна изменить течение аллергического заболевания и вызвать аллерген-специфическую иммунную толерантность. Иммунотерапия должна рассматриваться для детей, у которых невозможно достичь адекватного контроля IgE-опосредованных аллергических симптомов путем избегания аллергена и лекарственной терапии, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Иммунотерапия аллергического ринита предотвращает развитие БА. Более того, прогресс в молекулярной диагностике аллергенов повышает возможность создания определенных вакцин для аллерген-специфической иммунотерапии.

Омализумаб (АТл против IgE) эффективен при трудноконтролируемой БА и, вероятно, оказывает положительное влияние на сопутствующий аллергический ринит.

Как правило, лечение аллергического ринита пероральными антигистаминными ЛП и назальными ГКС обеспечивает достаточное облегчение у большинства пациентов с сопутствующим аллергическим конъюнктивитом. При неэффективности этих методов м.б. добавлены дополнительные методы лечения, направленные в первую очередь на контроль аллергического конъюнктивита. Интраназальные ГКС имеют «+» эффект на глазные симптомы, но офтальмологические ГКС остаются самыми сильными ЛС при глазной аллергии, хотя они характеризуются риском таких нежелательных эффектов, как замедленное заживление ран, вторичная инфекция, повышенное ВГД и образование катаракты. Офтальмологические ГКС подходят только для лечения аллергического конъюнктивита, который не поддается лечению ранее обсуждавшимися ЛП. Целесообразна консультация офтальмолога.

з) Прогноз. Терапия антигистаминными ЛП, не обладающими седативным эффектом, и местными ГКС при правильном применении улучшает показатели качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с аллергическим ринитом. Показатели ремиссии у детей составляют 10-23%. Разрабатывается фармакотерапия, которая действует на клетки и цитокины, участвующие в воспалении, и лечит аллергию как системный процесс, и вскоре может стать доступным более избирательное действие ЛП на основании разработки определенных биомаркеров и генетического тестирования.

- Также рекомендуем "Бронхиальная астма у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 25.3.2024