Дифференциация уровня поражения слухового нерва. Нарушения слуха при опухолях мозга
При дифференциальной диагностике между поражением первого и второго нейрона нужно иметь в виду следующие анатомические данные.
1. Первый нейрон заканчивается в продолговатом мозгу в двух ядрах: вентральном ядре, расположенном латерально от веревчатого тела, и в дорзальном ядре, или слуховом бугорке, лежащем на дне IV желудочка. Здесь начинается второй нейрон и перекрест волокон; от каждого ядра идут волокна как в одноименную, так и в противоположную сторону.
2. При вступлении в продолговатый мозг единый слуховой нерв делится на два корешка, и общий их путь в мозгу разделяется. В связи с этими анатомическими данными естественно, что полная односторонняя глухота может быть только при заболевании первого нейрона, при нем же может быть и одновременное поражение вестибулярной функции.
Очевидно, что по картине слуха не только нельзя поставить топический диагноз, но даже и заподозрить заболевание ядер; однако состояние слуха при наличии других мозговых симптомов может иметь вспомогательное диагностическое значение.
От слуховых ядер волокна направляются к верхней оливе одноименной и противоположной стороны. Большинство волокон совершает перекрест, меньшая часть входит в состав боковой петли своей стороны. Для диагностики имеет значение то обстоятельство, что нервные волокна на своем пути к четверохолмию и коленчатому телу вновь соединяются в составе боковой петли, т. е. после перекреста волокна, проводящие различные по высоте звуки, связаны между собой так же, как в стволе нерва — в первом нейроне. В коленчатом теле и заканчивается второй нейрон.
При локализации заболевания в области второго нейрона поражение слуха больше выражено на противоположной стороне, так как уже произошел перекрест большинства волокон. Существующие в литературе сведения о характере слухового рельефа в таких случаях крайне скудны. Картина поражения слуха, особенно на противоположной стороне, очень напоминает таковую при невритах ствола нерва — резкое укорочение костной проводимости, повышение нижней границы, а затем понижение верхней.
Таким образом, при поражениях среднего мозга, локализованных на одной стороне, понижение слуха в более или менее выраженной степени имеется на противоположное ухо, так как в составе боковой петли преимущественно проходят волокна, совершившие перекрест; на одноименное же ухо понижение незначительно. Данные исследования слуха могут иметь значение лишь дополнительного доказательства.
Поражение слуховой функции часто имеет место и при заболеваниях, расположенных в мозгу не на путях кохлеарного нерва. Картина поражений весьма разнообразна: при опухолях средней и передней черепной ямки изменения со стороны органа слуха встречаются в 77%; при опухолях в задней черепной ямке, исключая опухоли слухового нерва, — в 80% [Фишер (Fischer)]. H. С. Благовещенская подчеркивает, что при опухолях мозжечка и IV желудочка слуховые нарушения встречаются реже, чем вестибулярные.
Понижение слуха наблюдается главным образом при медуллобластомах бокового выворота IV желудочка, которые, по-видимому, оказывают давление или другого вида раздражения на ядра слухового нерва, или слуховые пути. Это понижение слуховой функции автор связывает с тормозной фазой в нерве. После хирургического удаления опухоли, а иногда после декомпрессионной трепанации задней черепной ямки, рентгенотерапии, дегидратационной терапии слуховая функция полностью восстанавливается, в некоторых случаях даже после полной односторонней глухоты.
При опухолях задней черепной ямки нередко имеется повышение слуховой чувствительности. В этом случае весьма слабые звуки воспринимаются как очень громкие. Повышение чувствительности уха устанавливается при исследовании как воздушной, так и костной проводимости.
Слуховой рельеф не представляет ничего характерного при локализации процесса в средней или задней черепной ямке. Главной причиной тугоухости является повышение внутричерепного давления или сдавление самого нерва. Иногда в результате сдавления может наступить глухота. Улучшение слуха, а иногда и полное его восстановление отмечены в ряде случаев после удаления опухоли; конечно, это бывает тогда, когда опухоль не проросла нерв.
Поражения органа слуха, связанные с заболеваниями мозга, в общем сравнительно редки. По сравнению с заболеваниями улитки и ствола нерва их значение в патологии органа слуха в целом невелико.
Распознавание их, несмотря на отсутствие при них типичной картины поражения, не так трудно, потому что данные для диагностики, притом объективные и весьма убедительные, обычно имеются со стороны центральной нервной системы. Учитывая сходство слухового рельефа при некоторых локализациях патологического процесса, с картиной при неврите, дифференциальная диагностика приобретает иногда очень важный и ответственный характер. Естественно поэтому, что не только при наличии мозговых симптомов, но и при неврите невыясненной этиологии должно быть произведено общее неврологическое исследование больного.
Второй нейрон, как мы видели выше, заканчивается в четверохолмии и коленчатом теле, а затем волокна направляются в виде лучистого венца в височную долю и заканчиваются на ее поверхности в поперечных извилинах Гешля. Важно отметить, что в лучистом венце волокна опять рассеиваются, как это имеет место в продолговатом мозгу (области ядер). Следовательно, и при поражении в этой области возможно более или менее ограниченное поражение слуха.
Таким образом, кохлеарные волокна в компактном пучке проходят в стволе нерва и в боковой петле; в рассеянном виде — в улитке, в ядрах продолговатого мозга, в лучистом венце и в центре слуха. В связи с этими анатомическими особенностями исследование слуха и обнаруживает типичные черты для поражения слухового нерва на различных уровнях. Что касается поражения звукопроводящего аппарата, то аудио-граммы дают характерные особенности, главным образом в отношении костной проводимости.
Таким образом, результаты функционального исследования слуха при соблюдении требований методики и критической оценки аудиограммы приборе тают несомненное значение в дифференциальной диагностике. Однако ценность его снижается ввиду известного, а иногда и почти полного сходства данных при различных локализациях процесса. Так, при распространенных или тяжелых поражениях различия в аудиограмме незначительны или совсем сглаживаются.
- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"
Оглавление темы "Дифференциация нарушений слуха":- Дифференциальная диагностика тугоухости и формы нарушения слуха
- Отоскопия. Разделение поражения среднего и внутреннего уха
- Проблемы дифференциации локализации нарушения слуха
- Значение исследования слуха камертонами. Костная проводимость звука
- Дифференциация формы нарушения слуха камертонами. Опыт Желле при нарушениях слуха
- Диагностика поражений слухового нерва. Дифференциация кохлеарной невропатии
- Варианты кохлеарной невропатии. Причины нарушений функции слухового нерва
- Дифференциация уровня поражения слухового нерва. Нарушения слуха при опухолях мозга
- Нарушение слуха при поражении корковых центров слуха - височных долей мозга
- Нарушения слуха при сыпном тифе. Сдвиги между речевым и тональным слухом