Хирургическое лечение хронического насморка.

Хирургическое лечение хронического насморка наиболее рационально при плотных фиброзных гиперплазиях. При этом чаще всего производят резекцию гипертрофированной ткани, стремясь выбрать наиболее щядящие приемы. Полное удаление носовых раковин показано только при опухолях, особенно злокачественных, а также в качестве предварительного или сопутствующего приема при других, более обширных вмешательствах.
Инструментарий, необходимый для операций при гиперпластических насморках, показан на рисунке.

Подготовка больного весьма несложна, но все же перед операцией обязательно обследовать общее состояние здоровья, сделать рентгеноскопию грудной клетки, анализы мочи и крови, в том числе на кровоточивость и свертываемость. Накануне операции и утром в день операции измеряют температуру тела и еще раз перед самой операцией проверяют состояние соседних органов (уха, зева, гортани). У женщин необходимо выяснить, не появились ли и не ожидаются ли в ближайшие дни менструации.

При положительном ответе на этот вопрос операция должна быть отложена. Противопоказания: наличие повышенной температуры и острых заболеваний, часто обостряющийся хронический тонзиллит, наличие пониженной свертываемости крови и повышенной кровоточивости. В последних случаях необходимо, подготавливая больного к операции, назначать ежедневные приемы хлористого кальция, а также витамины С и К (викасол).

Анестезия лучше всего может быть сделана путем смазывания слизистой оболочки носа 2% раствором дикаина или 5—10% раствором кокаина с добавлением адреналина (1 : 1000) — 1 или 2 капли на 1 мл раствора. Если проба на адреналин была отрицательна, то его все же следует добавлять с целью уменьшения токсического действия анестетиков. Для удобства достижения заднего конца раковин следует особенно тщательно анемизировать переднюю часть их. Иногда при удалении задних концов раковин выгоднее избегать применения адреналина, так как сужение сосудов может настолько уменьшить концы раковин, что их невозможно захватить инструментом.

Смазывание лучше производить повторно 2—3 раза с интервалами в 1—2 минуты. Вместо смазывания можно применять вкладывание тампончиков, смоченных анестезирующим веществом. Тампончики укладывают непосредственно на подлежащую удалению ткань и меняют их через 2 — 3 минуты.

хирургическое лечение хронического насморка

Операцию следует производить в строго асептических условиях при сидячем, полусидячем или лежачем (с приподнятой головой и плечами) положении больного.

Ограниченные гипертрофии передних концов нижних и средних раковин снимают конхотомами или ножницами. На передний конец средней раковины после надсечения его основания ножницами удобно накладывать петлю. Задние концы нижних раковин тоже можно удалять с помощью петель. При очень широком основании для лучшего наложения петли раковину вблизи утолщенного заднего конца надрезают ножницами. Наложенную петлю следует затягивать постепенно, чтобы сжать сосуды. Захваченную петлей ткань, если она не срезана петлей, следует обрезать ножницами, а не отрывать, так как вместе с задним концом можно оторвать слизистую оболочку всей раковины или даже и всю раковину, а ввиду важного функционального значения слизистой оболочки носовых раковин ее надо щадить насколько это возможно.

При гипертрофии всей нижней или средней раковины в зависимости от ее формы можно применять различные способы.
1. Удаление гиперплазированной слизистой оболочки по всей длине раковины от переднего конца до заднего (конхотомия). Эту операцию производят с помощью ножниц, которые накладывают на подлежащую срезанию часть сразу до замка и затем продвигают их вперед, работая не концами ножниц, а замковой их частью — наиболее сильной рабочей частью ножниц. Если слизистая оболочка не была отрезана до конца, то оставшийся прикрепленным задний конец ее следует осторожно снять петлей.

2. Удаление гиперплазированной слизистой оболочки с частичным отсечением переднего или заднего концов костного остова (частичная резекция раковины). Делают эту операцию с помощью конхотомов или с помощью ножниц и режущей петли. С целью удаления заднего конца нижней раковины приходится заботиться о доступе к нему через общий носовой ход, используя подходящие варианты анестезии. При наличии препятствия со стороны носовой перегородки в виде искривления, гребня и шипов приходится предварительно устранить их. В случае очень выраженной гиперплазии заднего конца нижней раковины, выступающего в носоглотку, можно помочь насадить на него петлю с помощью пальца левой руки, введенного в носоглотку через рот. С целью удаления переднего конца средней раковины ее надрезают у основания специальными ножницами (см. рис. 16). Если раковина прилежит к боковой стенке, что затрудняет введение ножниц, ее предварительно надламывают и оттесняют к средней линии. Затем надрезанный передний конец снимают петлей. Остатки надрезанной слизистой оболочки удаляют с помощью конхотома.

3. Удаление фиброзно измененной гиперплазированной кавернозной ткани раковины (подслизистая конхотомия).
При преимущественной гиперплазии переднего конца нижней раковины А. М. Пучковский рекомендовал делать разрез слизистой оболочки на переднем конце до кости таким образом, что основание подлежащего удалению куска слизистой оболочки по внешнему виду напоминает овал, а вершина его упирается в надкостницу (рис. 17). При этом, выкраивая кусок слизистой оболочки, подлежащей удалению, следует заботиться о том, чтобы удалить как можно большг перерожденной фиброзно измененной кавернозной ткани. Затем края разреза можно сблизить и придавить тампоном.
При гиперплазии всей нижней раковины А. М. Пучковский рекомендовал другой способ. Разрез раковины спереди назад (вдоль длинника кости) делают серповидным скальпелем, вкалывая его в передний конец раковины. При этом режущая поверхность скальпеля должна быть обращена книзу, а продвигать его вперед следует острым концом. Дойдя вглубь до намеченного места, раковину разрезают движением скальпеля сверху вниз, стремясь пройти непосредственно у кости. Отвернув полученный лоскут медиально и осушив кровоточащую поверхность, вторым разрезом удаляют из отвернутого лоскута кавернозную и фиброзно перерожденную подслизистую ткань. Пласт удаляемой ткан и имеет на фронтальном разрезе форму треугольника. Затем освобожденный от подлежащей ткани лоскут следует приложить к первому разрезу и придавить тампоном.

4. Подслизистая резекция кости носовой раковины. Делают ее при гиперплазии костного остова. Пользуясь разрезом на переднем конце нижней раковины до кости, можно отсепаровать слизистую оболочку раковины от кости с помощью элеватора, сначала с выпуклой (медиальной) стороны раковины, а потом со стороны её вогнутой поверхности. Освобожденную кость можно, насколько это необходимо, удалить щипцами Брюнингса. Затем слизистую оболочку укладывают на прежнее место и придавливают тампоном.

5. Удаление раковины вместе с костной основой (конхоэктомия). Операцию производят с помощью щипцов Штрюкена и ножниц. Накладывают их у места прикрепления раковин к латеральной стенке носа. Показания оговорены выше.

6. Латеральное смещение нижней носовой раковины (люксация раковины). Операция предложена С. М. Бураком для замены резекции раковины, при которой раковину следует оттеснять к латеральной стенке носа, предварительно надломив ее у места прикрепления. Сделать это легко. Нужно захватить раковину щипцами Брюнингса по всей длине у места прикрепления и затем энергично повернуть ее кверху. Оттесненную раковину фиксируют на 48 часов тампонами.
После операции раневую поверхность и полость носа припудривают антисептическим порошком. Тампонаду следует делать наиболее щадящими приемами с помощью марлевых тампонов, подводимых непосредственно к месту операции и рыхло укладываемых вокруг него в полости носа. Выгодно тампоны перед вкладыванием в нос пропитать стерильным маслом (Ol. paraffini). Пропитанные маслом тампоны меньше раздражают слизистую оболочку, кроме того, отпадает необходимость смачивать тампоны при извлечении перекисью водорода, как это рекомендуют некоторые авторы. Тампон удаляют через 48 часов. Оставление тампона на такой срок оправдано имеющимися представлениями о течении процесса заживления раны. Именно к этому времени образуется грануляционный барьер. Более раннее извлечение ведет часто к возобновлению кровотечения и вызывает необходимость повторной тампонады. Высказываемая А. X. Миньковским боязнь развития послеоперационной инфекции не имеет больших оснований при условии применения антисептиков.
При мягких (сосочковых) гиперплазиях и полипозных формах хронического насморка могут быть также использованы хирургические приемы, применяемые для лечения плотных фиброзных гиперплазии. Учитывая, однако, условия патогенеза этих форм, хирургическое лечение полезно сочетать с лекарственными, склерозирующими и физиотерапевтическими приемами воздействия. Последнее можно применять и самостоятельно или в качестве приемов, способствующих долечиванию больного после сделанной операции.

- Читать далее "Рентгенотерапия при хроническом насморке."

Оглавление темы "Хронический насморк - диагностика и лечение.":
1. Виды и формы хронического насморка.
2. Фиброзная и сосочковая форма хронического насморка.
3. Полипозная и смешенная форма хронического насморка.
4. Профилактика и лечение хронического насморка.
5. Электрокаустика при хроническом насморке.
6. Хирургическое лечение хронического насморка.
7. Рентгенотерапия при хроническом насморке.
8. Зловонный насморк - озена. Эпидемиология озены или зловонного насморка.
9. Анатомическая теория зловонного насморка или озены.
10. Воспалительная теория озены или зловонного насморка.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: