Пример среднего отита при болезни Вегенера. Пример течения среднего отита и язвенно-некротического ринита

Пример среднего отита при болезни Вегенера. Пример течения среднего отита и язвенно-некротического ринита

Больной К., 51 года, переведен в клинику МНИИ уха, горла и носа 16.11.96 г. из ЛОР-отделения ЦКБ № 1 МПС с жалобами на общую слабость, снижение массы тела за 3 мес на 6 кг, повышение температуры тела в течение последних 2 мес (по вечерам до 38,5—39 °С), гноетечение из ушей.

В мае 1996 г. получил травму головы слева. Несколько дней наблюдалась оглушенность, затем появились боли в левом ухе. Проведены лечение каплями и физиотерапия; улучшение было временным и незначительным. В июле 1996 г. появились боли в костях носа, отек мягких тканей его, температура тела повысилась до 39°С, возникло гноетечение из левого уха. Назначены антибиотики широкого спектра действия. Больной госпитализирован. Диагностирован абсцесс носовой перегородки, который был вскрыт. Больной выписан с улучшением. Однако через 3 дня состояние ухудшилось, возобновились боли в левом ухе и усилилось гноетечение из него. В течение августа—сентября 1976 г. лечился амбулаторно (капли в ухо, физиотерапия, инъекции антибиотиков). Гноетечение из левого уха периодически прекращалось, но затем возобновлялось. К концу сентября без видимых причин появились боли и гноетечение из правого уха. 4.10 госпитализирован в ЦКБ № 1 МПС СССР.

При осмотре в ЛОР-отделении диагностирован двусторонний острый гнойный мезотимпанит с явлениями мастоидита слева, язвенно-некротический ринит справа. Начата антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия (цепорин). В нос назначены капли, тампоны с антибиотиками и гидрокортизоном. Несмотря на все меры, состояние прогрессивно ухудшалось. Появились сильная головная боль, боли в суставах рук и ног, температура тела стала гектической и по вечерам достигала 40 °С, усилились гноетечение аз ушей и заложенность носа. Нарастало похудание, СОЭ возросла до 45 мм/ч, содержание y-глобулина в крови увеличилось до 0,24 г/л.

12.11 появился периферический парез лицевого нерва слева. При посеве отделяемого из ушей получен золотистый стафилококк, при микологическом исследовании — рост гриба рода Кандида. В моче обнаружены белок (0,125 г/л) и гиалиновые цилиндры. При рентгенографии височных костей отмечены мутность клеток сосцевидного отростка и расширение антрума слева. При консультации в МНИИ уха, горла и носа заподозрен гранулематоз Вегенера. 16.11 больной с указанными жалобами поступил в клиническое отделение института.
Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, коленные и локтевые суставы резко болезненны при движении, кожа над ними не изменена.

ЛОР-органы: слизистая оболочка носа гиперемирована (больше справа), отечна. Правая нижняя носовая раковина некротизирована и покрыта серо-желтым налетом. В носовых ходах много гнойно-кровянистых корок. Глотка, носоглотка, гортань без видимых патологических изменений. Слуховые проходы широкие, много гнойного отделяемого. Обе барабанные перепонки красны, утолщены, бесконтурны, справа выявляется центральная перфорация. Область сосцевидного отростка справа слегка болезненна. Парез всех трех ветвей лицевого нерва слева.

Анализ крови 18.11: Нb 102 г/л, эр. 2,8-1012/л, л. 8,5-107л, п. 5 %, с. 69%, э. 5%, лимф. 11%, мои. 10%; СОЭ 55 мм/ч. Анализ мочи 10.11: плотность 1010, белка 0,3 г/л, лейкоцитов 8—12 в поле зрения. Неизмененные эритроциты покрывают все поле зрения. Гиалиновые и зернистые цилиндры единичные в поле зрения. Электрокардиографически выявлены хроническая ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз. Рентгенограмма носа и околоносовых пазух 17.11: лобные пазухи миогокамерны. Обе верхнечелюстные пазухи без воспалительных и костных деструктивных изменений. Слизистая оболочка носа утолщена, особенно справа. На рентгенограмме височных костей выявлены склероз пирамид обеих височных костей, расширение антрума слева, его мутность.

19.11 произведена биопсия из нижней носовой раковины справа. При микроскопическом исследовании выявлено разрастание грануляционной ткани, инфильтрированной плазматическими клетками и эозинофильными лейкоцитами, встречаются единичные гигантские клетки типа клеток инородных тел, васкулиты. На поверхности некротизированная ткань содержит полиморфно-ядерные лейкоциты, эпителиальный покров сохранен на небольшом участке. Морфологическая картина изменений слизистой оболочки соответствует диагнозу грапулематоза Вегенера.

26.11 начата гормональная терапия: преднизолон по 50 мг в) сутки, делагил по 3 таблетки в сутки, витамины, панангин и антибиотики широкого спектра действия. На 3-й день температура тела нормализовалась до 36,9 °С, на 7-й день исчез парез лицевого нерва и прекратилось гноетечение из ушей. Начала увеличиваться масса тела. Исчезла головная боль. При консультации в нефрологическом отделении диагностирован очаговый гломерулонефрит, служивший проявлением грапулематоза Вегенера. К лечению добавлен азатиоприн по 150 мг в сутки. К 16.12 состояние вполне удовлетворительное, температура тела нормальная, отоларингологическая симптоматика исчезла, за исключением сухости в носу и рубцовых изменений барабанных перепонок с обеих сторон. Аудиограмма имела нисходящий вид с наличием констно-воздушного интервала, а исследование слуха ультразвуком подтверждало данные тональной аудиометрии. 20.12 больной выписан в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано вводить по 20 мг преднизолона и 10 мг азатиоприна в сутки.

В течение последующего года оставался под наблюдением. Состояние было удовлетворительным: периодически появлялись следы белка в моче, СОЭ увеличивалась до 30 мм/ч. Доза гормональных препаратов снижена до 10 мг в сутки, цитостатиков — до 50 мг в сутки. Слух на оба уха оставался сниженным.

В сентябре 1977 г. после охлаждения заболел пневмонией, которая не поддавалась лечению гормональными препаратами и цитостатиками. 15.09 началось кровохарканье, 26.09 наступила смерть от легочного кровотечения на фоне абсцедирующей пневмонии. Патологоанатомически подтвержден диагноз гранулематоза Вегенера.

Как видно из истории болезни, острый гнойный средний отит развился в самом начале заболевания почти одновременно с проявлениями язвенно-некротического ринита. Вначале процесс в ушах носил односторонний характер, но по мере развития заболевания (поскольку гормональные препараты и цитостатики не применялись) становился двусторонним. Парез лицевого нерва присоединился позже. Гормонально-цитостатическая терапия, очень быстро приведшая к ликвидации воспалительного процесса в ушах и исчезновению пареза лицевого нерва, не повлияла положительно на слуховую функцию.

Ни в одном случае при остром гнойном среднем отите у больных гранулематозом Вегенера нам не приходилось производить мастоидэктомию, поэтому мы не располагаем данными морфологического исследования содержимого среднего уха. Однако, как указывают Е. Peitersen и В. Carlsen (1966), J. H. Calonius и С. К. Christensen (1980), при гистологическом исследовании слизистой оболочки и грануляций, удаленных из среднего уха и сосцевидного отростка, у этих больных обнаруживается гранулематозная ткань с явлениями неспецифического воспаления и некротического васкулита.

- Читать далее "Лечение среднего отита при болезни Вегенера. Парез лицевого нерва при гранулематозе Вегенера"

Оглавление темы "Поражения гортани и уха при болезни Вегенера":