Внутренние повреждения глотки, гортани, трахеи и пищевода.

Внутренними называются повреждения глотки, гортани, трахеи и пищевода, возникающие в результате воздействий на них изнутри, т. е. через рот или трахеостому.
Чаще всего внутренние ранения вызываются острыми инородными телами или неправильными попытками их извлечения. Такие повреждения могут возникать также при интубации, например с целью наркоза, при диагностической и лечебной трахеобронхоэзофагоскопии, при бужировании стенозированного пищевода (В. К. Трутнев, А. И. Фельдман, А. И. Савицкий). Такие травмы объясняются не только недостаточной осторожностью или неопытностью врача, но и особенностями патологического процесса, например наличием язвенных и атрофических процессов, а также рубцов в стенках пищевода, трахеи или бронхов. Если при этом, в особенности в старческом возрасте, возможны даже спонтанные повреждения и перфорации пищевода и трахеи под влиянием физических напряжений, кашля или рвоты, то тем более понятно возникновение их приэндоскопиях и других вмешательствах [А. И. Фельдман, Алькок (Allcock), Саггит и Хилтон (Suggit a. Hilton)].

Изредка в боевой или мирной обстановке встречаются внутренние огнестрельные ранения, когда пуля или осколок попадает через раскрытый рот. У детей внутренние повреждения возникают при попадании предметов игры в рот. В условиях жаркого климата возможны внутренние повреждения глотки, гортани, трахеи и пищевода пиявками при питье воды прямо из источника.

Внутренние повреждения глотки и пищевода возможны и в результате воздействия через рот воздушной волны (П. Г. Лычманов, М. Я. Шапиро).

Диагноз повреждений глотки, гортани, трахеи и пищевода.

Если внутренние повреждения глотки и гортани легко распознаются из-за большей доступности их для обследования, то распознавание внутренних повреждений пищевода и трахеи связано с трудностями, упоминавшимися в разделе наружных ранений пищевода. Запоздание с диагнозом такого внутреннего проникающего повреждения, ошибочно принятого за раздражение (спазм) или за поверхностную непрободающую экскориацию, представляет большую опасность.

повреждения глотки, гортани, трахеи

Чтобы не просмотреть внутреннего повреждения пищевода и связанных с ним жизненно опасных осложнений, следует прежде всего чаще подозревать внутренние проникающиет повреждения пищевода после удаления инородных тел, эндоскопии, бужирования или зондирования. Основанием для этого должны служить локализованные колющие боли, сочетающиеся с одновременными признаками шокового состояния (бледность, холодный пот, падение пульса и кровяного давления, иногда тошнота). Однако поскольку все эти явления бывают не всегда, приходится придавать диагностическое значение и одному лишь быстрому появлению болей, локализованных на каком-либо уровне пищевода. Важным симптомом служит появление крови при рвоте, в особенности повторное.

Признаком проникающего ранения пищевода является и наблюдаемая вскоре после прободения эмфизема, определяемая на нижнебоковой поверхности шеи ощупыванием или рентгеноскопически. Однако следует иметь в виду, что отсутствие эмфиземы еще не может исключить прободения пищевода, а наличие ее возможно даже при очень небольших травмах гортани, трахеи и бронхов, как внутренних, так и закрытых (или подкожных).

Появление крови при отхаркивании и рвоте может иметь место при повреждении варикозно расширенных вен пищевода при самой незначительной травме их. Большие угрожающие жизни потери артериальной крови при рвоте отмечаются лишь в случае повреждения не только самого пищевода, но и лежащей вблизи него аорты. Такие кровотечения чаще всего бывают не первичными, а вторичными и возникают в середине или в конце 1-й и даже в начале 2-й недели после повреждения вследствие воспаления и эрозии стенки сосуда (А. И. Фельдман).

Лечение повреждений глотки, гортани, трахеи и пищевода.

При лечении внутренних проникающих и в меньшей мере непроникающих ранений пищевода выжидательная тактика, несмотря на иногда благоприятные ее результаты (А. О. Шульга и В. А. Шупакевич), должна считаться рискованной, так как может приводить к опасным осложнениям, требующим тяжелых операций (Б. И. Дунайвицер), не всегда успешных при далеко зашедших медиастинитах. Поэтому выжидание и консервативное лечение в сомнительных случаях допустимо лишь в стационарных условиях и при постоянной готовности к оперативному вмешательству. Следует иметь в виду, что диагностические затруднения возрастают при применении антибиотиков, сульфаниламидов и болеутоляющих средств благодаря их маскирующему действию на развитие общих симптомов, характеризующих ранения пищевода.

Для более надежного предотвращения и ликвидации периэзофагитов и медиастинитов при внутренних повреждениях пищевода антибиотикотерапия должна сочетаться с ранним обнажением и дренированием места повреждения пищевода, поскольку без этого уже в первые 2 суток может развиться разлитой гнойный медиастинит с некрозом околопищеводной клетчатки и смертельным исходом. Безусловным показанием к такой операции служат характерные симптомы не только начинающегося медиастинита, но еще до этого появление в околопищеводной и шейной подкожной клетчатке воздуха и в особенности бария, проглоченного больным при рентгеноскопии. Поскольку барий в таких случаях приобретает роль инородного тела, рекомендуется при рентгеноскопии заменять его липиодолом или 50% раствором сергозина (Е. Н. Кацнельсон). Техника оперирования и последующее лечение в таких случаях сходны с описанными в разделе наружных повреждений пищевода.

Внутренние повреждения гортани, трахеи и бронхов опасны для жизни лишь тогда, когда они сопровождаются перфорациями их стенок, что встречается значительно реже, чем при повреждениях глотки и пищевода и объясняется прочностью хрящевого скелета этих органов. Основным диагностическим признаком при них является быстро нарастающая эмфизема в средостении, на шее, лице и даже груди. Однако воспалительные осложнения в паратрахеальном и медиастинальном пространствах (даже при эмфиземе их) при таких травмах более редки, чем при травмах пищепроводных путей. Это объясняется отсутствием в дыхательных путях жидких и полужидких проглатываемых масс, с которыми инфекция обычно разносится через раны пищепроводных путей. В связи с этим эмфизема и кровохарканье, возникающие при внутренних повреждениях гортани, трахеи и бронхов (после манипуляций или операций в них), часто могут успешно излечиваться консервативными средствами. К ним относятся покой, наркотики для ослабления кашлевого рефлекса и антибиотики. Лишь в редких случаях более значительных внутренних травм при нарастающей эмфиземе не только под кожей, но и в средостении (что определяется по затруднению дыхания и при рентгеноскопии) одновременно с трахеотомией показаны меры, описанные при наружных ранениях трахеи. В таких случаях опасность для жизни возрастает в связи с возможностью развития аспирационной пневмонии и медиастинита. Последний требует более активного лечения и в первую очередь обнажения и хирургической обработки раны трахеи путем шейной медиастинотомии с местным и общим применением антибиотиков.

- Читать далее "Закрытые повреждения глотки, гортани, трахеи и пищевода. Подкожные повреждения органов шеи."

Оглавление темы "Ранения трахеи и пищевода.":
1. Ранения трахеи. Диагностика и лечение ранений трахеи.
2. Ранения шейной части пищевода. Диагностика ранений шейной части пищевода.
3. Лечение ранений шейной части пищевода. Методы лечения ранений шейной части пищевода.
4. Внутренние повреждения глотки, гортани, трахеи и пищевода.
5. Закрытые повреждения глотки, гортани, трахеи и пищевода. Подкожные повреждения органов шеи.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: