Ларингэктомия. Техника ларингэктомии при раке гортани.

При распространенном процессе в гортани, но не вышедшем за ее пределы, показана полная эктомия гортани. Некоторые ларингологи не останавливаются перед оперативным вмешательством и тогда, когда процесс получил значительно большее распространение (М. Я. Харшак, И. Я. Сендульский, Ф. С. Бокштейн, А. И. Коломийченко и др.). Пожилой возраст больных (65—70 лет) в настоящее время не является безусловным противопоказанием к операции. Следует подчеркнуть, что при современных антибактериальных средствах (ПАСК, фтивазид, стрептомицин) удаление гортани по поводу рака даже при выраженном туберкулезе легких вполне оправдано; значительного послеоперационного обострения туберкулезного процесса в легких не отмечается. Улучшились операционные исходы и у больных диабетом благодаря возможности пользоваться инсулином.

За 3 дня до операции больному назначают внутримышечно антибиотики (600 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина в сутки), усиленное частое питание небольшими порциями, высококалорийное, но без большого количества жиров. Накануне больному обязательно дают снотворное. За полчаса до операции вводят 1 мл 1 % раствора морфина для усиления анестезии и 1 мл 1%о атропина для уменьшения выделения слюны. Проводниковую анестезию проводят в виде блокады шейного сплетения и верхнего шейного симпатического узла, на уровне угла нижней челюсти, отводя внутрь грудино-ключично-сосковую мышцу, подводят иглу шприца к поперечным отросткам шейных позвонков и вводят 10—20 мл 1% раствора новокаина.

После этого блокируют верхние гортанные нервы, при этом вводят иглу ниже большого рога подъязычной кости наискось по направлению к среднему отделу верхнего края щитовидного хряща и инъецируют с каждой стороны по 10 мл 1% раствора новокаина. Затем вводят 1% раствор новокаина по линии разрезов тканей, а перед вскрытием трахеи дополнительно вводят в нее 1 мл 2% раствора дикаина. Болевые ощущения при отделении гортани от глотки, как и при зашивании дефекта глотки, устраняют, смазывая эти области анестетическими веществами. Во время операции по показаниям больной получает сердечные средства.

За последние годы при ларингэктомии стали пользоваться потенцированным обезболиванием. Для сочетания местной анестезии с поверхностной нейроплегией применяют отечественные препараты нейроплегического, антигистаминного и атропиноподобного действия (аминазин или пропазин, дипразин, метацин и др.) в комбинации с промедолом. При этой анестезии в большей степени обеспечивается обезболивающий эффект.

рак гортани

Техника тотальной эктомии гортани имеет много вариантов в зависимости от локализации и распространения опухолевого процесса в гортани и за ее пределами. Из них наиболее распространены два: при первом гортань удаляют сверху вниз, при втором — снизу вверх. При первом способе отсечение гортани от трахеи в самом конце операции предотвращает аспирацию крови и слизи в дыхательные пути. Однако его отрицательной стороной является нередко наступающая во время операции асфиксия; к тому же при этом вмешательстве трудно определить распространение опухоли в сторону трахеи. Поэтому чаще прибегают к удалению гортани снизу вверх.

Преимущества этого метода И. Я. Сендульский, А. И. Коломийченко, Огура (Ogura), Шелл (Schall) и др. видят в возможности вначале обеспечить больному свободное дыхание, что особенно важно при наличии выраженного стеноза. Некоторые авторы в первую очередь накладывают трахеостому (А. Ф. Иванов) или производят трахеотомию [Кров и Бройлес(Crow a. Broyles)], а затем удаляют гортань сверху вниз.

Форма кожных разрезов на шее независимо от способа операции разнообразна. Разрез бывает срединный, Т-образный, двустворчатый и языко-образный. Чаще всего применяют двустворчатый разрез, обеспечивающий хорошую обозримость и удобный для остановки кровотечения. Отсепаро-вывая кожные лоскуты, не следует их излишне истончать, так как в дальнейшем такие лоскуты плохо срастаются. Кожные лоскуты отделяют поочередно, затем полностью освобождают соответствующую половину гортани от мышц и перевязывают сосуды и нервы. Обнажив гортань на одной стороне, освобождают ее на другой стороне. Предгортанные мышцы следует удалять полностью с целью абластики; однако многие авторы рекомендуют удалять их лишь в пределах, нужных для достаточного скелетирования гортани.

Если перстневидный хрящ прикрыт перешейком щитовидной железы, доли которой прикрывают гортань сбоку, то отсепаровывают щитовидную железу и отводят ее книзу; чаще всего перешеек щитовидной железы пересекают. Преларингеальные и претрахеальные узлы, если они увеличены и попадают в поле зрения, удаляют полностью. Перевязав и перерезав сосуды и нервы с обеих сторон и освободив гортань от прилегающих тканей, отсекают ее от трахеи, а затем трахею вшивают в кожу.

Для формирования достаточно широкой и стойкой трахеостомы следует отсекать гортань от трахеи в косом направлении — спереди снизу кверху и назад. Отрезанную гортань заполняют марлевым тампоном, причем конец тампона, соприкасающийся с глоткой, пропитывают 2% раствором дикаина, что в дальнейшем при выделении гортани уменьшает чувствительность слизистой оболочки глотки. Кроме того, тампон препятствует затеканию секрета из гортани и глотки в трахею. Смазывание трахеи 2% раствором дикаина и введение атропина в известной мере подавляют кашлевой рефлекс, уменьшают отхаркивание слизи, что обеспечивает чистоту раневой поверхности. Электроотсосом все время удаляют слюну из глотки и слизь из трахеи. Гортань постепенно отделяют от передней поверхности пищевода и глотки и отсекают круговым разрезом от последней, тщательно останавливая кровотечение.

Величина дефекта глотки после удаления гортани во многом зависит от размеров гортани.

После иссечения гортани вводят в пищевод через полость носа резиновый зонд, а на дефект глотки накладывают узловатые шелковые швы. При зашивании можно прокалывать слизистую оболочку глотки иглой, но обязательно на глубину всех ее слоев. Швы надо накладывать так, чтобы при самой тщательной и многократной проверке при глотательных движениях не появлялось слюны и слизи. Затем накладывают две контрапертуры латерально от трахеостомы. Второй этаж швов накладывают на остатки мышц, в рану вводят 500 000 ЕД сухого пенициллина, накладывают швы на кожу, в углы раны вводят резиновый дренаж. В конце операции еще на операционном столе переливают 250—300 см3 крови.

- Читать далее "Тактика при раке преддверия гортани. Оперативная тактика при метастазах рака гортани."

Оглавление темы "Лечение рака гортани. Ожоги в отоларингологии.":
1. Ларингэктомия. Техника ларингэктомии при раке гортани.
2. Тактика при раке преддверия гортани. Оперативная тактика при метастазах рака гортани.
3. Послеоперационная тактика при удалении гортани. Ведение больного после ларингэктомии.
4. Комбинированное лечение рака гортани. Методы комплексного лечения рака гортани.
5. Лечение рака гортани с метастазами в лимфатических узлах шеи. Метастазы при раке гортани.
6. Саркома гортани. Опухоли трахеи у человека.
7. Злокачественные опухоли трахеи. Рак трахеи. Саркома трахеи.
8. Ожоги гортани, глотки, трахеи и пищевода. Виды ожогов в отоларингологии.
9. Диагностика ожога гортани, глотки, трахеи и пищевода. Исследование при ожогах пищевода.
10. Лечение ожогов гортани, глотки, трахеи. Методы лечения ожогов пищевода.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: