Частичная резекция гортани при раке. Оперции при раке гортани.

Если раковым процессом поражен значительный участок гортани, а подвижность в пораженной области очень ограничена или даже полностью отсутствует, но все-таки процесс макроскопически является односторонним, Глюк и Зеренсен предложили резецировать половину гортани. Они полагали, что гемиларингэктомия показана только при внутреннем раке, не прорастающем через хрящи гортани, когда опухоль не переходит за среднюю линию ни спереди, ни сзади, а кверху не выходит за пределы входа в гортань. Калер рекомендовал производить гемиларингэктомию и при распространении процесса на переднюю комиссуру и на область черпаловидного хряща.

Хиари производил гемиларингэктомию при поражении черпало-надгортанниковой складки и черпаловидного хряща. В противоположность упомянутым авторам, В. И. Воячек и В. Ф. Ундриц, М. Я. Харшак, И. Я. Сендульский, А. И. Коломийченко, Д. И. Зимонт, Ф. С. Бокштейн и др. считают гемиларингэктомию по Глюку недостаточно обоснованной ввиду частого нарушения защитной функции гортани и осложнений в послеоперационном периоде, а также возникновения рецидивов в дальнейшем.

Техника гемиларингэктомии по Глюку заключается в следующем. После местной инфильтрационной и проводниковой анестезии 1 % раствором новокаина производят срединный разрез кожи шеи, отводя в сторону кожный лоскут, отделяют от пораженной половины гортани покрывающие ее мышцы, перевязывают и пересекают приводящие артерии и верхнегортанный нерв. Одновременно удаляют региональные лимфатические узлы, если они увеличены, и попадают в поле зрения. Затем полностью расщепляют гортань по средней линии и удаляют пораженную половину после срединного разреза задней стенки гортани. Трахею отделяют от нижнего края удаляемой половины перстневидного хряща, а верхний край щитовидного хряща — от щито-подъязычной связки. Пораженную половину гортани отделяют от пищевода, удаляя ее снизу вверх.

Удалив половину гортани, укладывают в получившийся дефект кожный лоскут и сшивают его со слизистой оболочкой глотки и оставшейся половиной гортани, а снизу — с задней и боковой стенками трехеи. По окончании операции в трахею вводят трахеотомическую трубку, а в новообразованную полость гортани — плотный тампон, чтобы прижать кожный лоскут и защитить лежащие ниже дыхательные пути от затекания слюны. Первые 10—12 дней больной питается через носопищеводный зонд. В дальнейшем производят пластическое восстановление гортани и при достаточно широком просвете гортани ларингостому закрывают кожным лоскутом. Однако ввиду послеоперационных рубцовых изменений трахеотомическую трубку удалить часто не удается.

Более широкое распространение получила половинная резекция гортани по Отану. Половинная резекция гортани — название условное, так как при этой операции оставляют целиком заднюю стенку гортани, удаляя ее передние отделы. Показанием к этой операции служит опухоль, локализующаяся в передних двух третях одной истинной голосовой связки с переходом на переднюю комиссуру или даже на переднюю часть другой истинной голосовой связки (II стадия), а иногда и при распространении на подсвязоч-ный стдел гортани, но не более чем на 1—1,5 см.

после частичной резекции гортани

Подробное описание техники этой операции приводится в монографии Омбредана (Ombredanne). Под местной инфильтрационно-проводниковой анестезией обнажают щитовидный и дужку перстневидного хряща на всей пораженной стороне и частично на здоровой. Щитовидный хрящ рассекают не по средней линии между его пластинками, а отступя на 4—5 мм в здоровую сторону. Прежде чем рассечь пластинку щитовидного хряща на здоровой стороне, надрезают в поперечном направлении и отодвигают от нижнего края пластинки щитовидного хряща наружную надхрящницу. Исходя из того же разреза на той же стороне, субперихондрально отслаивают внутреннюю надхрящницу, пользуясь для этого элеватором, употребляемым при резекции носовой перегородки. Этим способом между пластинкой хряща и внутренней надхрящницей создается туннель, вдоль которого и пересекают хрящ. Попытки линейно разрезать хрящ при помощи скальпеля или обычных куперовских ножниц вследствие окостенения хрящей, особенно у мужчин, не достигают цели.

Разрез при этом отклоняется от намеченной линии, а пластинка хряща ломается. Гораздо выгоднее в этих случаях пользоваться узким конхотомом, пилкой или специальными кусачками. На стороне поражения, возможно, ближе к задней трети пластинки щитовидного хряща тем же приемом туннелируют и рассекают хрящ. При подозрении на распространение опухоли вниз одновременно производится поднадхрящничная резекция дуги перстневидного хряща на стороне поражения от середины ее до печатки.

Следующий этап — трахеотомия на уровне II и III кольца трахеи. Мягкие ткани кнутри от перстневидного и щитовидного хрящей, будучи освобождены при пересечении и частичном иссечении хрящей, становятся подвижными и легко отделяются кзади и в глубину по направлению к середине задней поверхности гортани. Между щитовидным и перстневидным хрящом гортани остается горизонтальная перемычка, состоящая из перстнещитовидной мышцы спереди и боковой перстне-черпаловидной мышцы сзади. Эту фиброзно-мышечную перемычку рассекают, одновременно рассекая во фронтальной плоскости и черпаловидный хрящ. Возникающее на этом этапе небольшое кровотечение останавливают тампонадой. Рассечение производят до тех пор, пока просвет гортани закрыт. Затем полость гортани раскрывают вертикально, разрезая внутреннюю надхрящницу и слизистую оболочку гортани по тем линиям, по которым были пересечены хрящи.

Разрезать слизистую оболочку в области щитовидного хряща на стороне поражения гортани лучше возможно дальше кзади от линии пересечения пластинки хряща, если учесть, что патологический процесс все же имеет большее распространение, чем это представляется в зеркале. Вверху мягкие ткани перерезают выше верхнего края щитовидного хряща, для чего рассекают щито-подъязычную связку. Таким образом в удаляемую часть гортани, помимо истинной голосовой связки, передней комиссуры и подсвязочного отдела, входит и желудочковая связка. Кровотечение тщательно останавливают и в рану вводят тампон, пропитанный антисептической мазью или эмульсией; большую часть раны зашивают двухэтажным швом. На 4—5-й день тампон удаляют, швы снимают на 7-й день, трахеотомическую трубку удаляют на 2—3-й неделе. Глотание обычно налаживается с первых же дней.
Операция по Отану гораздо проще и дает значительно лучшие результаты, чем гемиларингэктомия по Глюку, тем более что при этой операции, как правило, сохраняется голосовая функция, а также и глотание. В технику этой операции советские авторы внесли изменения, которые несколько упростили ее. И. Я- Сендульский, применяя такую операцию при раке передних частей истинных голосовых связок с переходом опухоли на подсвязочный отдел, расширял объем вмешательства за счет большей резекции щитовидного хряща и прилегающих мягких тканей внутри гортани с оформлением ларингостомы, в которую и вводилась трахеотомическая трубка. Ф. С. Бокштейн тоже не разрезал колец трахеи, а вводил трахеотомическую трубку через полость гортани и обшивал обнаженные края хрящей. Д. И. Зимонт по окончании операции вставлял трахеотомическую канюлю через дефект в хрящевом скелете гортани.

А. М. Натанзон рекомендовал совсем не вводить трахеотомическую трубку, а после тщательной остановки кровотечения полностью зашивать рану.

К частичным вмешательствам при раке гортани относится фронтальная резекция гортани, которую применяют при поражении передней комиссуры (Леру-Робер). И. Я- Сендульский в 1935 г. разработал и применил 5 больным специальную операцию — полное иссечение надгортанника вместе с подъязычной костью и корнем языка с последующим пластическим образованием нового надгортанника при помощи стебельчатого лоскута по Филатову. Частичную горизонтальную резекцию преддверия гортани над истинными голосовыми связками производят при раке гортанной поверхности надгортанника с распространением на желудочковые связки [Алонзо (Alonso)]. Однако такие частичные резекции гортани не получили распространения ввиду сложности техники операций и нестойких результатов лечения.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Оглавление темы "Рак гортани - диагностика и лечение.":
1. Диагностика папиллом гортани. Лечение папиллом гортани.
2. Фиброма гортани. Киста гортани.
3. Ангиома гортани. Рак гортани. Причины рака гортани.
4. Патологическая анатомия рака гортани. Особенности рака гортани.
5. Классификация рака гортани. TNM характеристика рака гортани.
6. Признаки рака гортани. Диагностика рака гортани.
7. Обследование при раке гортани. Диагноз рака гортани.
8. Дифференциальный диагноз при раке гортани. Отличительные признаки рака гортани.
9. Лечение рака гортани. Ларингофиссура при раке гортани.
10. Частичная резекция гортани при раке. Оперции при раке гортани. Данная зависимость пагубно влияет на здоровье людей, буквально разрушая организм изнутри и приводя к быстрому летальному исходу.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: