Обычно кровоточащий сосуд можно обнаружить, если прижать нишу марлевым шариком, который начинает окрашиваться кровью соответственно источнику кровотечения. Легко обнаружить кровоточащий сосуд в середине тонзиллярной ниши и на передней поверхности задней дужки, несколько труднее — в нижнем отделе ниши и особенно трудно в верхнем углу и на задней поверхности передней небной дужки. При последних локализациях кровотечения нужно изогнутым инструментом слегка оттянуть переднюю небную дужку. Однако при сильном оттягивании дужки артерия сдавливается, кровотечение останавливается, но после отпускания небной дужки снова возобновляется. Если при длительном прижатии марлевым шариком, лучше с противодавлением пальцами снаружи, кровотечение не останавливается, то необходимо найти кровоточащий сосуд и наложить на него зажим Кохера с длинными браншами. При малом размере захваченного сосуда достаточно оставить зажим на 10—15 минут, а затем снять его. Если есть опасность, что кровотечение может повториться, нужно перевязать сосуд.

Если операция закончена, можно оставить зажим на более долгое время, на 2—4 часа, а затем снять. Обычно в таких случаях, если не допускаются погрешности в режиме, кровотечение не возобновляется. При перевязке сосуда следует над захваченным сосудом, поближе к нему, тонкой шелковой (но не кетгутовой) нитью слегка прошить ткани и перевязать сосуд. Сосуд можно также коагулировать, прикоснувшись электродом диатермического аппарата к наложенному на него зажиму. Обкалывание сосуда в тонзиллярной нише опасно, так как иглой можно повредить крупные сосуды. Поэтому, если не удается захватить и перевязать кровоточащий небольшой сосуд, вместо обкалывания лучше сшить небные дужки и затампонировать нишу.

Венозное кровотечение узнают по более медленному натеканию темной крови. Обычно оно возникает в нижнем отделе ниши, где вены сплетения, расположенного в паратонзиллярном пространстве, широко анастомозируют с венозным сплетением корня языка. Венозное кровотечение менее опасно, чем артериальное, и легко останавливается путем прижатия. Если оно не останавливается и на кровоточащую вену не удается наложить кровоостанавливающий зажим, то необходимо сшить небные дужки и нишу затампонировать.

Паренхиматозным (капиллярным) кровотечение считается такое, когда кровоточит вся раневая поверхность ниши; оно почти всегда двустороннее. Небольшое паренхиматозное кровотечение, возникающее во время тонзиллэктомии, быстро останавливается самопроизвольно или после прижатия марлевым тампоном. Если этого не происходит, то нужно очень тщательно осмотреть нишу, где в указанных выше местах может оказаться просмотренным кровоточащий сосуд, поддерживающий кровотечение, неправильно трактуемое как паренхиматозное (Б. С. Преображенский). Истинное паренхиматозное кровотечение обычно возникает под влиянием тех или иных общих причин, не выявленных при недостаточном обследовании больного.

Для остановки такого кровотечения употребляют вещества, повышающие свертываемость крови. Местно применяют прижатие к нише плотных марлевых тампонов, смоченных (и отжатых) перекисью водорода, спиртом, полуторахлористым железом, ферропирином, раствором квасцов. В последнее время применяют биологические гемостатические препараты — гемостатическую губку, биологический антисептический тампон (БАТ), сухой тромбин, сухую плазму крови, тромбопластин и др. (Б. С. Преображенский, А. И. Коломийченко и И. А. Курилин, Л. А. Луковский, Уоркс и др.). Мафтик (Muftic, 1958) добавляет тромбопластин к новокаину с адреналином при проведении анестезии. При этом нужно убедиться, что игла не попала в сосуд, так как введение в него тромбопластина может вызвать здесь свертывание крови. При применении тромбопластина операция протекает почти бескровно. У взрослых больных при низком глоточном рефлексе в тонзиллярную нишу можно ввести плотный марлевый шарик.

Если он хорошо удерживается там небными дужками и не выпадает, то его можно оставить на несколько часов. Одновременно следует внутривенно ввести 10 мл 5—10% раствора хлористого кальция, подкожно 20 мл желатины или внутримышечно 25—30 мл нормальной или противодифтерийной сыворотки (по А. И. Безредке). Заметно повышается свертываемость крови при дробных переливаниях крови по 50—100 мл. Если эти мероприятия не оказывают эффекта, то приступают к сшиванию небных дужек с последующей тампонадой ниши. Это вмешательство производится под местной новокаиновой анестезией, так как при продолжающемся кровотечении смазывания и пульверизация дикаином неэффективны. Уже само введение новокаина с адреналином часто вызывает прекращение кровотечения. Удобнее сначала сшить небные дужки, а затем туго затампонировать нишу марлевыми шариками, которые изогнутым корнцангом вводят под швы (А. Л. Гинзбург, 1941). Сшивание небных дужек можно производить одним из следующих методов. По Я. С. Бокштейну, каждую небную дужку прошивают двумя отдельными нитками: у нижней границы верхней трети и у нижней границы нижней трети.

Оба конца каждой нити берут следующим образом: верхние — на зажимы Кохера, нижние — на зажимы Пеана. После проведения нитей через дужки сначала связывают двойные концы нижних, а затем и верхних нитей. Если нужно, можно также наложить и третий, промежуточный шов. После этого ниша снизу туго тампонируется марлевыми шариками или короткими йодоформными тампонами. По Н. Ф. Бохону, каждую небную дужку прошивают одной длинной нитью. Иглу вводят у нижнего конца дужки, а выводят у нижнего края ее верхней трети, так, чтобы свободные концы нитей выходили на переднюю поверхность передней и на заднюю поверхность задней дужки. Сначала прошивают заднюю дужку, затем переднюю. В первую очередь связывают верхние, а затем нижние концы нитей, после чего нишу туго тампонируют.

Обязательное сшивание дужек при каждой тонзиллэктомии, рекомендуемое некоторыми авторами и называемое методом закрытой тонзиллэктомии, совершенно не оправдано. Накладывание на небные дужки скобок технически трудно, ненадежно и опасно в связи с возможной аспирацией их

После всех манипуляций, направленных на остановку кровотечения, обязательно назначают антибиотики. Швы снимают не ранее чем через 36— 48 часов, в зависимости от характера кровотечения.

С целью остановки кровотечения при тонзиллэктомии были предложены специальные зажимы — компрессоры Микулича, Дуайена, Босвиля, Маршика, В. П. Воскресенского и др., браншами которых сдавливают тонзиллярную нишу снаружи и изнутри. При этом к внутренней бранше прикрепляют плотный тампон, соответствующий размеру ниши, а под наружную подкладывают толстый слой марли или ваты. После этого плотно сжимают бранши и оставляют инструмент на некоторое время, в течение которого систематически применяют обезболивающие средства (промедол). Рингенбах и Матиас (Ringenbach u. Matthias, 1957) при оставлении компрессора на 24 часа наблюдали некроз тканей ниши с аррозией, по-видимому, внутренней яремной вены. Поэтому они не рекомендуют оставлять компрессор более чем на 4—5 часов.

Вторичные кровотечения также могут быть артериальными, венозными и чаще паренхиматозными. Вторичные артериальные кровотечения из крупных сосудов бывают исключительно редко и обычно возникают вследствие некроза тканей и стенок сосуда при осложненном заживлении раны. Менее массивные кровотечения чаще наступают вследствие отрыва тромба при беспокойном поведении больного или сильном кашле.

Особенно опасны ранние скрытые кровотечения. Они возникают вскоре после операции, часто после прекращения действия местной анестезии. Источником их обычно бывают вены, а иногда и артерии нижнего отдела ниши. Кровь при этом незаметно начинает стекать тонкой струйкой в пищевод. Такое кровотечение проявляется резкой бледностью больного, учащенным пульсом малого наполнения, внезапно наступающей обильной рвотой свежей кровью, иногда коллапсом и шоком. Описаны смертельные исходы в результате этих ранних скрытых кровотечений. Для предупреждения их больной не должен лежать на спине и глотать слюну. Частые глотательные движения обычно указывают на скрытое кровотечение. При обнаружении в нише кровяного сгустка со следами свежей крови необходимо помнить, что скрытое кровотечение обычно продолжается под ним. Такой сгусток надо удалить, после чего обнаруживается источник кровотечения. Скрытые кровотечения останавливаются по описанным выше правилам. Одновременно принимаются меры против кровопотери, коллапса, шока.

Поздние вторичные кровотечения, которые могут возникать даже на 8—9—11—15-й день после операции, несомненно появляются чаще всего при грубых нарушениях режима. Обычно они неопасны, но так как нередко возникают уже после выписки больного, то такие кровотечения пугают окружающих. Поведение врача при вторичных кровотечениях в послеоперационном периоде и способы их остановки ничем не отличаются от таковых при кровотечениях во время операции.

- Читать далее "Гнойные и септические осложнения тонзилэктомии. Противопоказания к тонзилэктомии."