Возбудитель болезни В. tularense. Источником и путями распространения являются грызуны и кровососущие насекомые. Инфекция передается через контакт с больными животными и употребление инфицированных продуктов или воды. Туляремийная инфекция может проникать в организм через кожу, рот, конъюнктиву глаза, легочную ткань, иногда кишечник, что обусловливает многообразие клинических проявлений. При попадании туляремийных бактерий через рот они, проникая через миндалины, вызывают их воспаление, обычно одностороннее, сопровождающееся резким воспалительным увеличением регионарных лимфатических узлов. Последние могут образовать целые «пакеты», достигая иногда величины куриного и даже гусиного яйца. Эти узлы в первые дни обычно плотны на ощупь, а затем либо рассасываются, либо размягчаются с образованием свищей и выделением гноя.

Инкубационный период туляремии длится 6—8 дней. Заболевание начинается остро и сопровождается ознобом, лихорадкой, общей слабостью, покраснением лица и увеличением селезенки. Картина крови характеризуется вначале лейкопенией, в дальнейшем при нагноении — лейкоцитозом. Отмечается относительный лимфоцитоз.

При ангинозно-бубонной форме туляремии миндалины увеличены, гиперемированы и покрыты некротическими налетами серого цвета, сходными с налетами при дифтерии и язвенно-пленчатой ангине. В дальнейшем на миндалинах образуются глубокие, медленно заживающие язвы.

Больной туляремией подлежит обязательной госпитализации, хотя практически не опасен в отношении контагиозности. Даже в тяжело протекающих случаях прогноз обычно благоприятен; иногда наблюдаются рецидивы болезни.
Ангинозные явления при листереллезе, или листереллезная ангина

Возбудителем болезни считается Listerella monocytogenes hominis, вероятнее всего фильтрующийся вирус. Резервуаром и источником инфекции являются кролики, сельскохозяйственный крупный и мелкий рогатый скот, домашняя птица. Заражение происходит путем проникновения возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, а возможно и алиментарным путем через инфицированные продукты (молоко, мясо).

Инкубационный период туляремии длится 10—20 дней. Развитие болезни происходит в форме сепсиса. Начало болезни острое, с ознобом, высокой температурой, головной болью, болями в мышцах и при глотании. Нередко наблюдается конъюнктивит и гиперемия кожи лица. Шейные лимфатические узлы увеличены. С 3—5-го дня выступает розеолезно-папулезная сыпь. Отмечается увеличение печени и селезенки. Картина крови характеризуется относительным лимфоцитозом, моноцитозом и умеренной лейкопенией.
Различают две формы листереллеза: ангинозную и менинго-энцефалитическую (ангинозно-септическую и нервную).

При первой отмечаются явления катаральной, или фолликулярной, или пленчатой ангины; иногда на отечных миндалинах наблюдаются поверхностные изъязвления, покрытые желтовато-серыми или грязно-серыми налетами.

Диагноз ангины при туляремии.

Диагноз поражения миндалин при острых инфекционных заболеваниях основывается на анамнестических данных, учете эпидемиологических данных, клинической симптоматике и данных лабораторного исследования.

Так, для скарлатины характерны: острое начало, нередко со рвотой, триада — ангина, сыпь, малиновый язык, резко отграниченная гиперемия миндалин. В первые 2—3 дня картина крови характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, с 3—4-го дня нередко отмечается умеренная эозинофилия—до 6—7%. К 8—10-му дню от начала заболевания гемограмма нормализуется. Как частый симптом отмечается рвота. Ангинозные явления при скарлатине необходимо отдифференцировать от поражения зева при дифтерии и при ангинозно-бубонной форме туляремии.

Диагноз дифтерии зева устанавливается на основании клинической картины (характер налетов и т. д.) и обнаружения при бактериологическом исследовании отделяемого зева и носа палочки Леффлера. Труден диагноз при катаральной форме дифтерии, при которой отмечается только гиперемия миндалин с наличием бактерий дифтерии в мазках из зева. Дифтерию зева следует отличать от некоторых заболеваний, для которых характерно наличие плоскостных налетов на миндалинах, в первую очередь от язвенно-пленчатой ангины. Последняя характеризуется желтовато-коричневого цвета налетами, которые локализуются преимущественно на одной стороне, и бактериоскопическим обнаружением В. fusiformis и Spirocheta buccalis.

Иногда возможно смешение дифтерии зева с флегмонозной и лакунарной формой ангин, с некротическими изменениями в зеве при скарлатине, реже с сифилитическими бляшками на миндалинах. Язвы с сальным дном, плотные инфильтраты, безболезненные регионарные лимфатические узлы, обычно нормальная температура чаще всего характерны для сифилитического поражения миндалин.
Налеты на слизистой оболочке глотки после ожогов химическими веществами и на раневых поверхностях после тонзиллэктомии также могут иногда напоминать дифтерию.

Некротизированные миндалины, лейкопения в начале заболевания и указания на контакт с животными наводят на мысль о туляремии.
У детей грудного возраста молочницу и афты также можно принять за дифтерию зева.
Диагноз листереллезной ангины устанавливается на основании клинической картины, эпидемиологических данных (употребление сырого молока, контакт с сельскохозяйственными животными и домашней птицей), биологической пробы (внутрибрюшинное заражение белых мышей кровью больного).

Диагноз туляремии обосновывается клинической картиной болезни с учетом эпидемиологических данных. Для подтверждения диагноза используют кожно-аллергическую пробу (внутрикожное введение 0,1 мл тулярина).

С диагностической целью используется также реакция агглютинации стуляремийным диагностикумом. Сыворотку крови для исследования можно пересылать в виде высушенной капли на полоске фильтровальной бумаги.
В мазках из зева нередко удается обнаружить В. tularense.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду туберкулез лимфатических узлов, бубонную форму чумы.

Лечение ангины при туляремии.

При всех формах островоспалительных процессов в глотке, связанных с инфекционными заболеваниями, необходимо срочное направление больных в инфекционные больницы, где они подвергаются соответствующему лечению.

При подозрении на дифтерию, не ожидая результата бактериологического исследования отделяемого зева и носа, следует начать сывороточное лечение. Местно назначают полоскание 3% раствором перекиси водорода или 3% раствором борной кислоты. Рекомендуется обильное питье. В случае необходимости используются сердечные средства.

При туляремии с успехом применяется внутримышечно стрептомицин (по 0,5 г 2 раза в день в течение 5—10 дней) или левомицетин(реr os по 0,5 г — 3—4 раза в день). Рекомендуется переливание крови. Иногда назначают 10 единиц инсулина подкожно 1—2 раза в день и одновременно внутрь 200 мл 10% раствора глюкозы. Применяют также рентгенотерапию на область лимфатических узлов. В случаях затяжного течения болезни назначают подкожное введение туляремийной вакцины (согласно инструкции).

При листереллезе применяются симптоматические средства. Благоприятное действие оказывает левомицетин, биомицин, пенициллин. Рекомендуются подкожные инъекции мышьяка 1% раствора Sol. natrii arsenici от 0,2 до 1 мл под кожу, всего 10 инъекций. Обязательны постельный режим, диета.

При скарлатине, помимо тщательного ухода за полостью рта и назначения полужидкой, калорийной, нераздражающей пищи с достаточным количеством витаминов, рекомендуется внутримышечное введение пенициллина, а больным с токсико-септическими формами возможно раннее введение антитоксической сыворотки в количестве от 10 000 до 30 000 АЕ по методу Безредка.
При сохраняющемся состоянии токсикоза рекомендуется повторить введение сыворотки в течение 2—3 дней.

- Читать далее "Ангина при инфекционном мононуклеозе. Моноцитарная ангина."