Операция по способу Денкера заключается в широком вскрытии через преддверие рта лицевой стенки гайморовой пазухи и резекции ее медиальной стенки вместе с краем грушевидного отверстия.

Операцию начинают с разреза слизистой оболочки в области переходной складки верхней губы, который тянется от второго большого коренного зуба и, пересекая уздечку, простирается на 2 см на другую сторону. Распатором отделяют мягкие ткани щеки в области лицевой поверхности верхней челюсти и обнажают соответствующий край грушевидного отверстия.

Гайморову пазуху вскрывают обычным путем через ее лицевую стенку с последующей резекцией латеральной стенки полости носа вместе с краем грушевидного отверстия). Резекцию лицевой и медиальной костных стенок гайморовой пазухи продолжают до тех пор, пока не будет создано достаточной величины отверстие для свободного удаления опухоли. Можно дополнительно резецировать лобный отросток верхней челюсти и носовую кость, что открывает доступ к верхнему этажу полости носа.

По удалении опухоли операционную полость тампонируют. Тампоны удаляют через 4—5 дней. Последующее лечение сводится к ежедневным промываниям операционной раны антисептическими растворами.

Операция по способу Зимонта

Эта операция заключается в широкой резекции лицевой и медиальной стенки гайморовой пазухи, в удалении лобного отростка верхней челюсти и расщеплении твердого неба на две половины, из которых одна, соответствующая вскрытой гайморовой пазухе, опускается в виде створки вниз, т. е. в полость рта.

Первый этап вмешательства представляет собой по существу операцию Денкера. Второй этап сводится к расщеплению твердого неба по средней линии. Устанавливают плоское долото между первыми верхними резцовыми зубами и несколькими ударами молотка расщепляют альвеолярный отросток и все твердое небо на две половины. Отворачивание половины твердого неба, соответствующее вскрытой гайморовой пазухе, производится просто рукой, под нажимом которой происходит перелом наружной стенки гайморовой пазухи. Полученный таким образом остеопластический лоскут при помощи слизистой оболочки и надкостницы остается связанным своим латеральным краем с наружной стенкой верхней челюсти, а в заднем отделе он непосредственно переходит в мягкое небо.

Это вмешательство открывает широкий путь в носовую полость, гайморову пазуху и носоглотку. При необходимости через эту большую брешь можно подойти и к остальным придаточным пазухам. В общем по ширине доступа эту операцию можно сравнить лишь с полной резекцией верхней челюсти, поскольку на месте остаются только глазничная, задняя и отчасти наружная стенка гайморовой пазухи. Вместе с тем этот метод выгодно отличается от полной резекции челюсти сравнительно небольшой травмой и отсутствием последующей деформации лица.

По удалении опухоли операционную полость тампонируют, а смещенную половину неба устанавливают в первоначальное положение. Для удержания ее на месте достаточно наложить на четыре верхних резца проволочную шину. Рану слизистой оболочки переходной складки верхней губы закрывают несколькими шелковыми швами.

Послеоперационный уход тот же, что и при других способах ринотомии. Проволочную шину снимают в конце 4-й недели. Процесс заживления, как правило, протекает без всяких осложнений, а небный отросток срастается в правильном положении, при этом сохраняется нормальная линия прикуса зубов.

При выборе оперативного вмешательства, обеспечивающего наиболее широкий подход к опухоли, необходимо в каждом случае руководствоваться ее местоположением, величиной и степенью распространения на соседние части, а также ее гистологической структурой.

Всеобщим признанием пользуется способ Мура с рассечением или без рассечения верхней губы, при помощи которого открывается широкий доступ к полости носа, гайморовой пазухе и к решетчатому лабиринту. Этот способ представляется особенно целесообразным потому, что, видоизменяя длину кожного разреза и ширину проводимой резекции костей, можно создать необходимые условия для удаления опухолей различных полостей лицевого черепа. При локализации опухоли в верхнем отделе носовой полости достаточно продолжить кожный разрез кверху и кнаружи вдоль надбровной дуги, чтобы получить необходимый доступ к пораженным раковым процессом глазнице и лобным пазухам. При расположении опухоли в нижнем отделе носовой полости, а также при поражении гайморовой пазухи необходимо кожный разрез удлинить за счет рассечения верхней губы и слизистой оболочки переходной складки верхней челюсти, что создает после отделения мягких тканей от лицевой поверхности широкий подход к пораженным областям.
Ринотомия по способу Мура находит широкое применение в клинической практике при различных локализациях и распространении опухолевого процесса.

Для удаления опухолей заднего отдела полости носа с распространением в носоглотку наиболее пригодным вмешательством является разработанная нами операция подхода к основанию черепа. Она обеспечивает широкий подход к полости носа и носоглотки.
Операция Денкера, по нашим наблюдениям, ограниченно приемлема лишь для оперировавния опухолей, расположенных в переднем отделе полости носа, но не дает достаточного простора для свободных манипуляций в задних ее отделах.

При поражении опухолевым процессом лобных пазух, решетчатых клеток и свода носовой полости целесообразна ринотомия по способу Прейсинга.
Одностороннее вскрытие лобной пазухи показано при подозрении на наличие в ней первичного опухолевого очага.
Независимо от применяемого способа подхода к опухоли, само удаление пораженных опухолевым процессом тканей следует производить при помощи электрокоагуляции.

В случае прорастания опухоли полости носа или придаточных пазух в глазницу показана экзентерация глазницы, каковую производят также электрохирургическим путем.
При обширных опухолях полости носа и гайморовой пазухи не удается ограничиться частичными резекциями; нередко приходится прибегать к полному удалению верхней челюсти. Эту операцию, как и более ограниченные вмешательства, необходимо производить при злокачественных новообразованиях электрохирургическим способом.
Борьба с метастазами в лимфатические узлы шеи занимает большое место в терапии больных злокачественными опухолями носовой полости и придаточных пазух.

Одной из причин сложности лечения больных с метастазами в лимфатических узлах являлась, по крайней мере до последнего времени, невозможность при современных условиях рассчитывать на стойкое излечение их при помощи одной только лучевой терапии. Н. Н. Петров сообщает, что он не мог убедиться в возможности стерилизовать раковые метастазы на шее лучевыми методами лечения.

Вместе с тем лучевая терапия вполне оправдала себя как подготовительное мероприятие к последующему оперативному вмешательству при комбинированном лечении опухолевых процессов.

Смысл предоперационной лучевой терапии основан на возможности добиться подавления жизнедеятельности и активности клеток опухоли, а также известной деградации опухолевого процесса. Клинический эффект лучевой терапии сказывается в том, что лимфатические узлы заметно уменьшаются и делаются более подвижными. Это в значительной степени упрощает технику последующего оперативного вмешательства.

Таким образом, радикальное лечение больных с метастазами в лимфатических узлах шеи лучше всего решается комбинированным методом, включающим предоперационное облучение и через 10—15 дней после него широкое оперативное вмешательство. Последнее, производимое по методике Крайля, заключается в удалении одним блоком лимфатических узлов шеи и подчелюстной области с окружающей их клетчаткой, а также грудино-ключично-сосковой мышцы, внутренней яремной вены и подчелюстной слюнной железы. Требование о наличии обязательного иссечения грудино-ключично-сосковой мышцы и внутренней яремной вены основывается на многочисленных клинических наблюдениях, подтверждающих особую частоту поражения опухолевым процессом лимфатических узлов, расположенных вдоль этой вены.

Н. Н. Петров предостерегает против изолированного иссечения отдельных лимфатических узлов, поскольку такой способ оперирования дает плохой результат и способствует более быстрому распространению опухолевого процесса.

Комбинированный метод лечения при лимфатических метастазах шеи получил широкое признание. Однако последовательность лечебных мероприятий — лучевого и оперативного — может быть различной. В частности, М. А. Волкова, излагая методику лечения злокачественных опухолей верхней челюсти в Государственном онкологическом институте имени П. А. Герцена, сообщает, что третий этап комбинированного лечения — широкое иссечение клетчатки и лимфатических узлов шеи, проводился только в тех случаях, когда определялись подозрительные в отношении метастазирования лимфатические узлы.

Н. Н. Петров считает, что при лимфатических регионарных метастазах опухолей полости рта противопоказанием к операции Крайля служит ограничение подвижности пораженных узлов и наличие сращения их с шейным сосудистым пучком. Удаление таких прочно спаянных с общей сонной артерией узлов вместе с участком сосуда или блуждающего нерва не представляет большого труда (Н. Н. Петров). Однако польза операции становится при этом весьма проблематичной. Лучше в подобных случаях ограничиться укладыванием вокруг такого лимфатического узла препаратов радия.

Обычно операцию Крайля применяют на одной стороне шеи. Если имеются показания для двустороннего вмешательства, то сначала производят иссечение лимфатической системы шеи на одной стороне и только через 3—4 недели на другой, чтобы не вызывать тягостных сосудистых расстройств.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"