Больным с IVB стадией рака шейки матки (по классификации FIGO), а также тем, у кого появились рецидивные опухоли за пределами малого таза, показана паллиативная химиотерапия на основе цисплатина. Несмотря на то что в протоколе 169 режим цисплатин + паклитаксел продемонстрировал высокую частоту объективных ответов (36 vs 19 %), существенной разницы в показателях выживаемости больных основной и контрольной групп не было.

Тем не менее обнаружено статистически значимое различие в медиане выживаемости без прогрессирования в пользу комбинации цисплатин + паклитаксел (4,8 vs 2,8 мес). Продолжая исследования в этом направлении, GOG провела сравнительное изучение эффективности режимов MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин и цисплатин), комбинации цисплатин + топотекан и монохимиотерапии цисплатином (протокол 179).

Лечение по схеме MVAC было прекращено 23 июля 2001 г. комитетом по контролю за безопасностью лечения GOG в связи с 4 летальными исходами в результате сепсиса. Эффективность трех режимов находилась в пределах 18—22 %, хотя полных ответов наблюдалось больше в группе MVAC (13 %) по сравнению с больными, леченными цисплатином (5 %) и комбинацией цисплатин + топотекан (8 %).

Несмотря на преждевременное прекращение лечения по схеме MVAC, удалось показать, что ранее опубликованные данные о высокой частоте ответов (66 %) при использовании этого режима не подтвердились. Кроме того, не было заметного преимущества в выживаемости больных группы MVAC по сравнению с пациентками группы цисплатин + топотекан.

Сравнение эффективности цисплатина в режиме монохимиотерапии с комбинацией цисплатин + топотекан по протоколу GOG 179 — первое исследование, в котором показано статистически значимое влияние двухкомпонентной схемы на общую частоту ответов, медиану 5-летней выживаемости и выживаемости без прогрессирования при раке шейки матки.

Даже короткое улучшение на 2,9 мес. медианы выживаемости отражает устойчивое преимущество комбинированного режима. При этом, несмотря на более выраженную цитопению у больных, получивших цисплатин с топотеканом, по сравнению с теми, кто прошел лечение только цисплатином, качество жизни не страдало.

В настоящее время вполне реально предсказать результаты лечения у больных с рецидивами рака шейки матки. Локализация рецидива, по-видимому, имеет прогностическое значение, причем прогноз для больных с рецидивами в области ранее облученной зоны значительно хуже. Среди 110 больных с измеряемыми опухолями в малом тазу, леченных согласно протоколу 149 GOG по схеме цисплатин + ифосфамид с блеомицином или без него, объективный ответ наблюдали в 22 (40,2 %) случаях.

В группе 177 пациенток с локализацией рецидивных опухолей за пределами малого таза ответ на химиотерапию отмечен у 69 (78,2 %; р < 0,001). В дополнение к этому установлено, что время возникновения рецидива — важный прогностический фактор (протокол GOG 179). Так, было проанализировано время от момента установления диагноза до включения больных с рецидивом рака шейки матки в исследование с учетом общего состояния здоровья, возраста и степени распространенности заболевания.
Увеличение рассматриваемого отрезка времени сопровождалось уменьшением риска прогрессирования заболевания на 19 %, снижением риска смерти на 21 % с достижением плато через 30 мес.

Разница в объективном ответе между больными, которым раньше проводили радиосенсибилизирующую химиотерапию, и теми, кто ее не получал, — феномен, который наблюдали в исследовании GOG 179. Снижение активности цисплатина в монорежиме может быть следствием более частого использования его в качестве радиосенсибилизирующей химиотерапии во время первичного лечения.

Только 27 % больных, леченных по протоколу 169, получили предшествующую радиосенсибилизирующую химиотерапию по сравнению с 57 % пациенток, включенных в протокол GOG 179. Это объясняется тем, что последнее исследование (протокол 179) завершено после признания одновременной химиолучевой терапии стандартом лечения местнораспространенного рака шейки матки.

Другими словами, химиотерапия для больных по протоколу 179 представляла в большей степени вторую линию по сравнению с пациентками из исследования 169, для которых она служила цитостатическим лечением первой линии. Логично предположить, что если в опухолях развилась лекарственная устойчивость к цисплатину на момент появления рецидива, тогда эффект, наблюдаемый в протоколе 179, полностью связан с топотеканом.

Другим подтверждением этой гипотезы служит наблюдение, что в протоколе 179 объективный ответ и выживаемость без прогрессирования у больных в группе одного цисплатина были ниже, чем наблюдаемые в предыдущих исследованиях GOG (протоколы 110, 149 и 169).

И последнее, оценка качества жизни, сообщаемая больными, может стать важным прогностическим фактором при распространенном раке шейки матки. Когда комбинируют противоопухолевые средства, повышенная токсичность и оценка качества жизни могут приобрести характер критических показателей.

В протоколе GOG 179 после стандартизации по лечебному эффекту, возрасту и общему состоянию, основные баллы качества жизни (классифицированные Functional Assessment of Cancer Therapy-Cervix) не связаны с выживаемостью без прогрессирования, но строго коррелировали с общей выживаемостью (р = 0,002).

В настоящее время GOG выполняет первое рандомизированное исследование (протокол 204), посвященное изучению эффективности четырех комбинаций цисплатина — с топотеканом, паклитакселом, винорелбином и гемцитабином — при распространенном раке шейки матки. В этом исследовании важно определить, действительно ли в современную эпоху одновременной химиолучевой терапии местнораспространенного рака шейки матки режим цисплатин + паклитаксел более эффективен при лечении рецидивов заболевания и обладает преимуществом в плане выживаемости по сравнению со схемой цисплатин + топотекан, которая считается более токсичной. Включение в протокол комбинации цисплатин + винорелбин основано на документированном 30%-м уровне объективного ответа во II фазе (протокол GOG 76Z) и низкой его токсичности.

Необходимость изучения комбинации цисплатина с гемцитабином вытекает из теоретических предпосылок. Включаясь в ДНК в виде аналога нуклеотида, гемцитабин ингибирует ее синтез и нарушает эксцизионную репарацию, что, возможно, позволяет препарату преодолеть ключевые механизмы развития лекарственной резистентности.

Кроме того, синергизм указанной комбинации, наблюдаемый in vitro, позволяет экстраполировать эти данные в клиническую практику на основании гипотезы, что гемцитабин потенцирует цитотоксичность цисплатина и одновременно устраняет резистентность к нему, что позволяет повторно применить этот препарат в качестве терапии «спасения».

Неспособность традиционных цитотоксических препаратов обеспечить долгосрочную выживаемость, по-видимому, носит многофакторный характер. Женщины, страдающие от метастатического рака шейки матки, с низким объективным ответом на цитостатики, как правило, раньше получали ЛТ, и поэтому их опухоли содержат радио- и химиорезистентные клоны опухолевых клеток.

У этих больных вследствие блокады почек также имеется гидронефротическая трансформация, ограничивающая возможность выведения цитотоксических препаратов из кровеносного русла. И наконец, химиопрепараты плохо проникают в рецидивные опухоли, содержащие облученные и, следовательно, бессосудистые зоны. Вполне очевидно, что для лечения рецидивного рака шейки матки необходимо проводить исследования эффективности иммупопрепаратов, генотерапии идругих новых комбинаций биологических препаратов.

- Читать далее "Внутриартериальное введение цитостатиков при рецидивах рака шейки матки. Эффективность"

1. Радикальная гистерэктомия при рецидиве рака шейки матки. Эффективность
2. Лучевая терапия при рецидиве рака шейки матки. Эффективность
3. Химиотерапия распространенного рака шейки матки. Эффективность
4. Внутриартериальное введение цитостатиков при рецидивах рака шейки матки. Эффективность
5. Ингибиторы ангиогенеза при раке шейки матки. Эффективность
6. Вакцина против ВПЧ при раке шейки матки. Эффективность
7. Лечение обструкции мочеточников при раке шейки матки. Рекомендации
8. Экзентерация малого таза при раке шейки матки. Эффективность
9. Показания к экзентерации малого таза при раке шейки матки. Отбор пациентов
10. Осложнения экзентерации малого таза при раке шейки матки. Исходы