Техника операций при раке шейки матки. Рекомендации

Rutledge и соавт. разработали систему рейтинга радикальности гистерэктомий, выполняемых при лечении больных РШМ в M.D. Anderson Hospital. Rutledge считает, что когда хирурги сообщают о своих результатах лечения, термин «радикальная гистерэктомия» не отражает в полной мере различный объем выполненных операций и, следовательно, разный риск возможных осложнений.

Rutledge и соавт. полагают, что описание технических характеристик пяти типов хирургических вмешательств позволит им более тщательно оценивать результаты лечения, а также с пониманием учитывать необходимость индивидуального подхода к каждой больной таким образом, чтобы предложенная ей операция была адекватной, но не сверхрадикальной.

Цель гистерэктомии I типа — обеспечить удаление всех тканей шейки матки. Отсепаровка и отведение мочеточников латерально без диссекции их от ложа позволяет наложить зажимы на прилегающую парацервикальную клетчатку без проникновения в ткани самой шейки матки. Гистерэктомия I типа показана при раке in situ и микроинвазивном РШМ. Также эту операцию выполняют после предоперационного облучения аденокарциномы и так называемого бочкообразного эндоцервикального плоскоклеточного рака шейки матки.
Описанная операция — это экстрафасциальная гистерэктомия, которую применяют в повседневной практике в M.D. Anderson Hospital.

Расширенная гистерэктомия II типа представляет собой модифицированную радикальную экстирпацию матки. Цель гистерэктомии II типа заключается в удалении как можно большего объема парацервикальной клетчатки при условии максимально возможного сохранения кровоснабжения дистальной части мочеточников и мочевого пузыря. Мочеточники освобождают из парацервикальной клетчатки, но не отделяют от лобково-пузырных связок.

Маточную артерию перевязывают и пересекают медиальнее мочеточника (там, где он находится «в туннеле»), сохраняя при этом кровоснабжение его дистальной части. Крестцово-маточные связки рассекают посредине расстояния между маткой и их прикреплением к крестцу. Удаляют медиальные части обеих кардинальных связок, а также верхние 25 % влагалища. При гистерэктомии II типа обычно выполняют тазовую лимфаденэктомию. Эта операция показана в следующих ситуациях:
1) при микроинвазивном раке с глубиной инвазии больше, чем при начальной инвазии в строму;
2) при небольших рецидивных опухолях, ограниченных шейкой матки, после ЛТ.

Операция III типа заключается в широком радикальном иссечении параметральных и парава-гинальных тканей в дополнение к удалению тазовых лимфоузлов с клетчаткой. Перевязку маточной артерии осуществляют в месте ее отхождения от внутренней подвздошной артерии. При отделении мочеточника от лобково-пузырной связки (между нижним концом мочеточника и верхней пузырной артерией) необходимо сохранить эту связку, что обеспечит дополнительное снабжение кровью дистальной части мочеточника.

рак шейки матки

Сохранение названных выше артерии и связанного с ней участка связки снижает опасность образования свища. Крестцово-маточные связки рассекают и лигируют у стенки таза. Удаляют верхние 25 % влагалища и, как принято, выполняют тазовую лим-фаденэктомию. Операция III типа показана больным раком шейки матки стадий I и На с сохранением или без сохранения яичников.

Радикальная гистерэктомия IV типа предусматривает полное удаление тканей, окружающих мочеточники, иссечение в большем объеме паравагинальной клетчатки и, по показаниям, резекцию внутренних подвздошных сосудов вместе с вовлеченными в опухолевый процесс тканями средней части стенки таза. Три момента отличают эту операцию IV типа от гистерэктомии III типа:
1) мочеточники полностью отсепаровывают от лобково-пузырных связок;
2) резецируют верхнюю пузырную артерию;
3) удаляют 50 % влагалища. Гистерэктомию IV типа выполняют при обширных, расположенных в центральном положении и кпереди рецидивных опухолях, когда сохранение мочевого пузыря представляется возможным. Иссечение тканей в латеральном направлении необходимо в ситуациях, когда в опухолевый процесс фокально вовлечена средняя часть параметрия. Резекция сосудов, направляющихся к мочевому пузырю, — отрицательный момент этой операции, т. к. повышает риск образования свища. В большинстве случаев у этих больных предпочтительнее передняя экзентерация малого таза.

Цель гистерэктомии V типа заключается в удалении рецидивных опухолей, расположенных в центральном положении таза и прорастающих в дистальную часть мочеточника и/или мочевой пузырь. Поэтому во время операции выполняют реимплантацию мочеточника в мочевой пузырь — уретеронеоцистостомию. Эту операцию используют редко, в ситуациях небольших, расположенных в определенном положении рецидивных опухолей, когда экзентерация малого таза или не показана, или от нее отказалась пациентка.

Классификация расширенных гистерэктомии, модифицированная Rutledge, имеет большое практическое значение. Она в очередной раз подчеркивает для хирурга необходимость индивидуального подбора оперативного вмешательства, отвечающего степени распространенности заболевания. Больной со стадией Iа2 рака шейки матки не показана радикальная операция в том объеме, как при стадии IIа.

Это замечание особенно уместно при решении вопроса о выборе радикальной гистерэктомии II или III типа. Во многих странах гистерэктомия II типа, или так называемая модифицированная радикальная гистерэктомия, в комбинации с двусторонней лимфаденэктомией признана стандартом лечения ранних стадий рака шейки матки. Не вызывает сомнений, что радикальная гистерэктомия III типа — это феномен особой распространенности в странах Запада и Востока благодаря усилиям Мейгса и Окабайаси. Операция III типа Мейгса—Окабайаси основана на принципе Холстеда — необходимости удаления опухоли единым блоком с ее дренирующими лимфатическими сосудами. Таким образом, радикальная гистерэктомия III типа требует удаления параметральных тканей до стенок таза и отсечения крестцово-маточных связок на уровне крестца.

Сторонники модифицированной радикальной гистерэктомии II типа с лимфаденэктомией — операции, которую выполняют при I и IIа стадиях, считают, что дренирующие шейку матки лимфатические сосуды при начальном раке не поражены. Скорее всего, распространение злокачественных клеток из основной опухоли в регионарные лимфоузлы, расположенные у стенки таза, происходит вследствие эмболии лимфатических сосудов. Практически эмболы раковых клеток удается обнаружить только в тех лимфососудах, которые окружают первичную опухоль.

Тем не менее патоморфолог поступает предусмотрительно, делая несколько срезов в наиболее периферическихучастках параметрия на препарате после радикальной гистерэктомии III типа по поводу рака шейки матки I и IIа стадий, т. е. он стремится определить признаки поражения просветов лимфатических сосудов в местах, удаленных от первичной опухоли. В случае объемного новообразования шейки матки, расположенного в центральном положении, незыблемое правило выполнять резекцию опухоли в пределах здоровых тканей диктует необходимость выбора более радикальной операции, чем гистерэктомия II типа. Однако сохранение даже небольшой части латерального параметрия способствует значительному снижению атонии мочевого пузыря. Forney сообщил о 22 больных, находившихся под тщательным наблюдением после радикальных гистерэктомии; у 11 женщин кардинальные связки были полностью удалены, у остальных 11 сохранены нижние участки этих анатомических образований до 1—2 см.

Удовлетворительное мочеиспускание наблюдалось значительно раньше у тех больных, которым выполнена неполная резекция кардинальных связок (20 vs 51 день). Аналогично этому наблюдению, сохранение части крестцово-маточных связок сопровождается снижением случаев послеоперационного пареза кишечника. Не вызывает сомнений, что неполное удаление связок позволяет сохранить интактные нервные волокна и избежать значительной денервации, которая является следствием типичной радикальной гистерэктомии III типа.

- Читать далее "Дисфункция мочевого пузыря после лечения рака шейки матки. Особенности"

Оглавление темы "Лечение рака шейки матки":
  1. Нейроэндокринный рака шейки матки. Особенности
  2. Стадии рака шейки матки. Классификация
  3. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) при раке шейки матки. Возможности
  4. Выбор метода лечения рака шейки матки: эффективность, прогноз
  5. Хирургическое лечение рака шейки матки. Показания к операции
  6. Техника операций при раке шейки матки. Рекомендации
  7. Дисфункция мочевого пузыря после лечения рака шейки матки. Особенности
  8. Осложнения лечения рака шейки матки. Рекомендации
  9. Расстройства после лечения рака шейки матки. Особенности
  10. Радикальная гистерэктомия с сохранением нервных структур малого таза. Результаты

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: