Заболеваемость и смертность от рака шейки матки. Факторы риска

Заболеваемость и смертность от рака шейки матки. Факторы риска

Распространено мнение, что положение, регламентирующее необходимость ежегодного проведения теста по Папаниколау, принято в связи с недовольством большинства женщин более длительными интервалами. На самом деле это продиктовано информацией из многих исследований во всем мире, подтверждающих приемлемость этих рекомендаций для американских женщин. Благодаря скринингу удалось снизить не только заболеваемость и смертность от рака шейки матки, но и выявить множество новых случаев преинвазивной неоплазии. В США каждый год патологические изменения в мазках с окраской по Папаниколау выявляют у 4 млн женщин. Это составляет 5—7 % всех цервикальных мазков.

Примерно в 90 % случаев обнаруживают атипические плоские клетки неопределенного значения (ASC-US) или плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени (LSIL). Добавим, что если у женщин, охваченных регулярным скринингом, развивается рак шейки матки, то его выявляют на более ранних стадиях по сравнению с теми, кто в нем не участвовал. В США смертность от рака шейки матки опустилась с 1-го на 12-е место среди всех злокачественных опухолей. В 2005 г. зарегистрировано 10 520 новых случаев этого заболевания и 3710 смертей от него; число женщин с вновь выявленным раком in situ составило 55 000.
В снижении смертности от рака шейки матки скринингу отводят главную роль, несмотря на отсутствие доказательств из проспективных рандомизированных исследований.

Это онкологическое заболевание остается главной причиной женской смертности в странах третьего мира в отличие от развитых государств. В этом году в мире будет выявлено примерно 500 000 новых случаев рака шейки матки, что составляет 12 % всех злокачественных опухолей у женщин, и примерно 50 % из них умрут от рака этой локализации. Поскольку рак шейки матки — болезнь бедных женщин, не слишком много усилий политиков будет направлено на борьбу с этим недугом.

По поводу рассмотренных рекомендаций представляется уместным сделать несколько комментариев. К группе высокого риска принято относить женщину, ведущую половую жизнь с середины пубертатного периода со многими партнерами. Все гинекологи согласятся, что такая женщина должна проходить скрининг вскоре после того, как она начала вести половую жизнь. Считают, что цитологический скрининг следует начинать и девственнице, достигшей 21 года, т. к. цель его заключается в выявлении интраэпителиальных поражений шейки матки, но не в диагностике инвазивного рака.

Последний, как правило, сопровождается симптомами, клинический анализ которых и обследование больной позволят безошибочно установить диагноз в большинстве случаев. Факт возникновения CIN у большого количества женщин вскоре после начала половой жизни подчеркивает обоснованность приведенных рекомендаций. Хотя инвазивный рак шейки матки встречается реже у молодых женщин, заболеваемость продолжает увеличиваться в возрасте 20-40 лет. В Уэльсе и Англии в середине 1960-х годов на уровне правительства было принято решение не оплачивать расходы на цитологическое исследование Пап-мазков женщинам моложе 35 лет, за исключением тех, кто имеет 3 детей и более. Вследствие этого в течение следующих 10 лет смертность от рака шейки матки среди женщин данной возрастной группы увеличилась вдвое. В последнее время в структуре злокачественных опухолей шейки матки отмечен рост аденокарцином; эпидемиологические причины этого явления пока не установлены.

В недавних сообщениях из Англии указано на увеличение смертности больных от рака шейки матки в возрасте 45 лет и моложе. Исследователи полагают, что если наметившаяся к настоящему времени тенденция сохранится в течение следующих 25 лет, то прогнозируемое увеличение заболеваемости и смертности от этого заболевания придется на женщин моложе 50 лет. В 1981 г. в этой возрастной группе зарегистрировали 1/3 новых случаев и 1/5 смертей, а в 2001 г. эти показатели уже составили 2/3 и 1/2 соответственно.

С 1986 г. заболеваемость инвазивным раком шейки матки продолжает увеличиваться примерно на 3 % в год среди белых женщин моложе 50 лет; аналогичный показатель для афроамериканок уменьшается, что, возможно, обусловлено более широким внедрением скрининговых программ.

В то же время хорошо известно, что риск развития рака шейки матки выше у более пожилых женщин. Mandelblatt сообщил, что 25 % всех случаев и 41 % летальных исходов приходятся на женщин в возрасте 65 лет и старше. В этой возрастной группе количество мазков с патологическими изменениями эпителия высокое (16 из 1000), а вероятность развития инвазивного рака необязательно связана с предшествующими особенностями прохождения скрининга. В другом исследовании обнаружено, что с увеличением возраста превалируют более распространенные стадии заболевания; при адекватном лечении этих стадий возраст не влияет на безрецидивную выживаемость.

Авторы считают, что цитологический скрининг рака шейки матки у женщин старше 65 лет — самый эффективный, т. к. улучшает 5-летнюю выживаемость на 63 %, и приходят к выводу о необходимости его проведения на протяжении всей жизни. Согласно данным National Health Interview Survey (1992), 50 % женщин старше 60 лет не проходили тест по Папаниколау в течение последних 3 лет. Несмотря на более редкое участие в скрининге рака шейки матки этого контингента женщин по сравнению с молодыми, количество недавних визитов к врачам тех и других было одинаковым. Вполне очевидной становится задача просвещения более пожилых женщин, а также представителей страховых медицинских компаний о необходимости цитологического скрининга онкопатологии шейки матки. В исследовании из Коннектикута представлен анализ всех случаев инвазивного рака, диагностированных в штате с 1985 по 1990 г.

Цель этого исследования заключалась в выяснении причин, почему рак не диагностировали на более ранних стадиях, предшествующих инвазивному процессу. Несмотря на то что цитологический скрининг проводили на протяжении нескольких десятилетий и некоторые организационные моменты не вызывали сомнений, другие нуждались в переосмыслении. К моменту установления диагноза рака шейки матки более 25 % больных никогда не проходили скрининг, другие 25 % были обследованы более 5 лет назад. Средний возраст женщин, у которых никогда не брали цервикальные мазки, на 20 лет больше возраста проходивших скрининг — 65 vs 46 лет. Эти данные наводят на мысль, что многие пожилые женщин и сейчас продолжают игнорировать цитологический скрининг рака шейки матки. Кроме того, в ряде исследований отмечено, что многие врачи не соблюдают существующие рекомендации по скринингу.

В случаях диагностики рака шейки матки при повторном пересмотре сохранившихся Пап-мазков, ранее признанных нормальными, в каждом пятом выявлены патологические изменения эпителия, носившие предраковый характер. Примерно 10 % женщин с патологией эпителия в одном или более мазке были обследованы не в полном объеме. По сравнению со всей анализируемой группой аденокарциному шейки матки диагностировали в 2 раза чаще у тех женщин, у которых в течение последних 3 лет были удовлетворительные результаты Пап-мазков. Цитологическим исследованием цервикальных мазков на протяжении последних 3 лет было охвачено примерно 25 % женщин; из них в 77 % случаев при повторном пересмотре препаратов патологии не выявлено, что указывает на быстро прогрессирующее заболевание.

- Читать далее "Течение цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). Риски развития рака шейки матки"

Оглавление темы "Рак шейки матки":