Полипы толстой кишки как причина рака. Особенности

Полипы толстой кишки как причина рака. Особенности

На протяжении несколькихдесятилетий спорным остается вопрос о риске развития рака у пациентов с полипами. Для профилактики рака толстой кишки большое значение имеет понимание, возникает ли злокачественная опухоль на месте предракового патологического очага или же на месте нормальной слизистой оболочки.
Анализ 1000 случаев рака прямой кишки, выполненный Dukes, поддерживает концепцию малигнизации полипов, но детальное описание этого явления все еще не представлено.

Косвенные данные свидетельствуют о возникновении колоректального рака (КРР) из доброкачественных полипов: доброкачественная аденоматозная ткань соседствует со злокачественной опухолью, риск ракового перерождения возрастает по мере увеличения количества и размера полипов.

В пользу этой концепции говорят исследования, выполненные на моделях животных и у человека (семейный полипоз). Важно отметить, что удаление доброкачественных полипов снижает заболеваемость колоректальным раком (КРР) среди населения. Gilbertsen и соавт. показали, что среди 21 150 пациентов, которым была проведена ректороманоскопия с удалением полипов, риск развития КРР составлял всего 15 % от показателя, прогнозируемого для основной популяции.

Согласно классификации, среди аденоматозных полипов выделяют тубулярную (железистую), ворсинчатую, ворсинчато-тубулярную (смешанную) аденому. Полипы перечисленных видов бывают любых размера и формы, а в ходе эндоскопического исследования могут быть описаны как полип на ножке и на широком основании.

Вне зависимости от своего макроскопического вида все эти полипы при цитологическом исследовании характеризуются неоплазией и значительными нарушениями процесса обновления клеток в виде утраты механизмов контроля роста. Митозы не ограничены и наблюдаются на всех уровнях аденоматозных крипт.

Отмечается патологическая дифференцировка клеток, при этом трансформация в зрелые бокаловидные клетки неполная или отсутствует. Поэтому крипты выстланы высокими клетками с выступающими вытянутыми гиперхроматическими ядрами, которые характеризуются псевдостратификацией и напоминают частокол. Увеличивающаяся клеточная масса обусловливает характерный ворсинчатый, тубулярный или смешанный (ворсинчато-тубулярный) рост.

При исследовании аденоматозных полипов патологоанатому и хирургу очень важно определить, расположен ли очаг малигнизации выше мышечной пластинки слизистой оболочки (in situ) или он преодолел эту границу и внедрился в подслизистую основу, в последнем случае его следует расценивать как инвазивный процесс.

Интрамукозный рак — это рак, не распространяющийся за пределы мышечной пластинки слизистой оболочки и не дающий метастазов (лимфатические протоки локализуются в подслизистой основе). Тем не менее без лечения интрамукозный рак прогрессирует в инвазивный. Приблизительно 2/3 аденом тубулярные и характеризуются более низким потенциалом малигнизации, чем ворсинчатые аденомы.

По мере увеличения аденомы более типичным становится ее ворсинчатый вариант. Примерно у 5 % пациенток с аденомой имеется тяжелая дисплазия, у 2—3 % — инвазивный рак. Вероятность появления у больной с полипом повторной аденомы в будущем составляет 40—50 %.

Общепризнано, что полипэктомия — оптимальный метод лечения рака in situ в области аденоматозного полипа. В отношении лечения аденоматозного полипа с инвазивным раком (проникающим в подслизистую основу) существуют разногласия. Одни исследователи после установления диагноза инвазивной злокачественной опухоли рекомендуют радикальное хирургическое лечение, другие — более консервативный подход.

Следует учитывать и другие факторы: тип аденоматозного полипа и его размер. К примеру, ворсинчатая аденома среди полипов опухолевой природы наименее распространенная. Тем не менее она характеризуется наибольшей склонностью к малигнизации. По данным обзора клинических случаев Coutsoftides и соавт., общая частота инвазивного рака составляла 30 %, число пораженных лимфоузлов колебалось от 16 до 39 %.

На основании этих данных большинство хирургов рекомендуют выполнять радикальное хирургическое лечение ворсинчатой аденомы, если подтвержден инвазивный рост. Кроме того, при выборе объема операции (полипэктомия или радикальная резекция) следует учитывать степень дифференцировки опухоли, наличие метастазов в лимфоузлах и признаки поражения просветов сосудов.

У большинства пациентов при выборе метода лечения колоректальных полипов требуется индивидуальный подход. Оптимальный способ лечения инвазивного рака, развившегося в области аденоматозного полипа, зависит от степени злокачественности полипа и его способности к метастазированию.

Задача хирурга — подтвердить наличие инвазивной злокачественной опухоли посредством эксцизионной биопсии, а затем сравнить риск вовлечения в патологический процесс лимфоузлов с возможным риском осложнений радикального оперативного вмешательства.

- Читать далее "Наследственный неполипозный колоректальный рак (ННПКРР) - синдром Линча. Особенности"

Оглавление темы "Онкология":