Хирургическое лечение рака шейки матки. Показания к операции

Joe V. Meigs первый в США выполнил радикальную гистерэктомию в Гарвардском университете в 1944 г. Вскоре радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией была внедрена во многих клиниках страны в связи с нарастающим разочарованием в результатах ЛТ при лечении рака шейки матки. Так, например, заметили, что многие опухоли не проявляли чувствительности к облучению, а у некоторых больных имелись метастазы в лимфоузлах, которые, как утверждалось, были радиорезистентными.

Появились сообщения о побочных эффектах облучения. Но одним из самых решающих моментов, перевесивших часу весов в пользу более частого применения операций при начальных стадиях рака шейки матки по сравнению с ЛТ, стал тот факт, что гинекологи были хирургами, но не радиотерапевтами и поэтому чувствовали себя увереннее при проведении хирургических вмешательств.

Одновременно с популяризацией радикальной гистерэктомии развивается современная хирургическая техника, анестезиология, появляются антибиотики, накапливаются знания о коррекции водно-электролитного баланса, и все это способствует значительному снижению осложнений при операциях на органах брюшной полости.

Радикальная гистерэктомия — это операция, которую должен выполнять хирург с достаточным опытом, чтобы количество осложнений было в пределах допустимых границ (1—5 %). Эта операция включает удаление матки, 25 % верхней части влагалища, маточно-пузырных и маточно-крестцовых связок, а также всех тканей параметриев с обеих сторон вместе с диссекцией тазовых лимфоузлов, входящих в состав четырех главных цепочек — мочеточниковой, запирательной, внутренней подвздошной и общей и наружной подвздошной.

Поскольку метастазы в яичниках встречаются редко, их сохранение допустимо, особенно у молодых женщин, у которых опухоли на шейке матки небольшого размера. Радикальная гистерэктомия — сложная операция, т. к. удаляемые ткани находятся в непосредственной близости от кишечника, мочевого пузыря, мочеточников и крупных сосудов таза.
Необходимо избегать ранений прямой кишки, мочевого пузыря и мочеточников, удаляя окружающие их ткани в максимально возможном объеме.

Нет сомнений, что излечение рака шейки матки I стадии и ограниченного числа случаев II стадии с помощью хирургического метода вполне возможно. Дополнение к операции тазовой лимфаденэктомии вызвало ряд вопросов в начале XX в. Вертгейм удалял только увеличенные лимфоузлы и к тому же не систематически, а эпизодически. Он полагал, что если метастазами поражены доступные во время операции регионарные лимфоузлы, то недостижимые лимфоузлы также вовлечены в опухолевый процесс, поэтому диссекция подозрительных лимфоузлов имеет скорее прогностическое, а не терапевтическое значение.

Вертгейм считал, что метастатическое поражение лимфоузлов отражает летальный характер болезни, но не ее механическое распространение. Операция, которую предложил Мейгс, включает тщательную тазовую лимфаденэктомию. 5-летняя выживаемость больных с метастазами в лимфоузлах, которых оперировал Мейгс, достигла 42 %. В настоящее время лимфаденэктомия — неотъемлемая часть операции, выполняемой у любой больной со стадией рака шейки матки выше Iа1. Большой интерес вызывает радикальная влагалищная операция с ретроперитонеальной лимфаденэктомией.

рак шейки матки

Результаты, достигнутые с помощью этого вмешательства, о которых сообщили Mitra, Navratil, Kastner и McCall, впечатляют. Выживаемость больных с отсутствием метастазов в лимфоузлах обычно находится на уровне 90 %. В исследовании GOG (протокол 92) 277 больных с промежуточными факторами риска и рак шейки матки стадии Ib после перенесенной радикальной гистерэктомии рандомизировали на две группы: 137 получили адъювантную ЛТ (1-я группа), а 140 — нет (2-я группа). Подобно предыдущим исследованиям GOG, промежуточный риск определен наличием стромальной инвазии более чем на 1/3, инвазией лимфатических сосудов, большим размером опухоли при отсутствии метастазов в лимфоузлах.

Смоделировали четыре возможных комбинации факторов риска: две группы больных были одинаковыми по набору этих факторов. Размер опухолей варьировал от небольших до превышающих 4 см. Безрецидивная выживаемость была выше в 1-й группе комбинированной терапии — 84,6 vs 72,1 % во 2-й группе больных, перенесших только операцию. Общая выживаемость не характеризовалась высокими цифрами;умерло 11 и 18 % пациенток в 1-й и 2-й группах соответственно. В 1-й группе больных, получавших адъювантную ЛТ, 10 % не соблюдали условия ее проведения. Учитывая, что более 90 % больных получают лечение без какого-либо улучшения в выживаемости, авторы исследования решили использовать эту информацию в клинической практике. Данные представлены для оценки исследования.

При обнаружении метастазов в лимфоузлах в послеоперационный период проводят ЛТ и/или XT. Peters и соавт. провели исследование у 268 больных раком шейки матки Ia2, Ib и IIа стадий после радикальной гистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией, у которых обнаружены метастазы в лимфоузлах, и/или опухолевые клетки по краям резекции, или микрометастазы в параметриях.

Этих пациенток рандомизировали на две группы: получающие только ЛТ (1-я группа) или одновременную химиолучевую терапию (2-я группа). Из 243 больных, доступных наблюдению, безрецидивная и общая выживаемость были существенно выше при добавлении к лечению XT. Через 4 года безрецидивная выживаемость составила 63 % в 1-й группе и 80 % — во 2-й (отношение рисков 2,01; р = 0,003), а общая выживаемость — 71 и 81 % соответственно (отношение рисков 1,96, р = 0,007).

У больных 2-й группы, получающих адъювантную химиолучевую терапию, чаще отмечались побочные эффекты со стороны ЖКТ и системы крови. Это значимое межгрупповое исследование, проведенное GOG (протокол 109), Southwest Oncology Group (протокол 8797) и Radiation Therapy Oncology Group (протокол 91 — 12), входит в пять опубликованных в 1999—2000 гг. рандомизированных клинических испытаний, посвященных изучению радиосенсибилизирующего эффекта XT при раке шейки матки (обсуждение — см. ниже).

Прогностические факторы при ранних стадиях рака шейки матки, леченных хирургическим методом, привлекли внимание нескольких авторов. В исследовании Francke и соавт. у 105 больных со стадией Ib, перенесших радикальную гистерэктомию, отсутствовали метастазы в лимфоузлах. Установлена четкая связь инвазии лимфатических сосудов с развитием местных рецидивов. Из 32 больных плоскоклеточным раком с признаками распространения его по лимфатическим сосудам 17 получили послеоперационную ЛТ, рецидивы ни у кого не выявлены; у 4 (27 %) из 15 больных, леченных только хирургическим методом, они появились.

5-летняя выживаемость больных с инвазией опухолевых клеток в лимфатические сосуды, леченных комбинированным методом (операция + ЛТ), достигла 96 % по сравнению с 93,3 % у перенесших только оперативное вмешательство. Stackler и соавт. проанализировали прогностические показатели у 194 больных РШМ со стадиями Ib и IIа после радикальной гистерэктомии с отсутствием метастазов в лимфоузлах. Каждый из таких двух факторов, как II или III степень дифференцировки опухоли (р = 0,02) и вариант мелкоклеточного рака, возникающего из плоского эпителия, ассоциировался с 4-кратным увеличением риска рецидивирования. Что касается возраста менее 36 лет (р = 0,03), размера опухоли более 28 мм (р = 0,03) и расстояния от края опухоли при ее резекции менее 5 мм (р = 0,02), то каждый из этих показателей коррелировал с увеличением риска рецидивирования в 2,5 раза. Данные о выживаемости авторы не указывают.

Delgado сообщил о результатах исследования GOG, включавшего 645 больных плоскоклеточным раком шейки матки стадии Ib, из которых у 100 были обнаружены метастазы в лимфоузлах. Многофакторный анализ показал, что важными факторами риска рецидивирования заболевания были глубина инвазии, размер опухоли и инвазия лимфатических сосудов. Онкогинекологи Бостона проанализировали исходы лечения у 171 больной раком шейки матки со стадиями Ib и IIа, из них 116 (68 %) перенесли только хирургическое лечение, а 55 (32 %) получили послеоперационную ЛТ. Суммарно у 28 больных обеих групп развились рецидивы. При наличии признаков инвазии лимфатических сосудов рецидивы возникали реже у тех, кто получил комбинированную терапию, по сравнению с одним хирургическим лечением (р = 0,04); однако общая выживаемость в двух группах была одинаковой. В исследовании из Гейтсхеда (Великобритания) 527 больных раком шейки матки со стадиями Ib—IIb перенесли радикальную гистерэктомию.

У 102 (19,3 %) больных с метастазами в лимфоузлах единственными независимыми прогностическими факторами, определяющими риск смерти от РШМ, оказались степень дифференцировки опухолевых клеток (р = 0,009) и распространенность метастатического поражения (р = 0,045).

- Читать далее "Техника операций при раке шейки матки. Рекомендации"

Оглавление темы "Лечение рака шейки матки":
  1. Нейроэндокринный рака шейки матки. Особенности
  2. Стадии рака шейки матки. Классификация
  3. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) при раке шейки матки. Возможности
  4. Выбор метода лечения рака шейки матки: эффективность, прогноз
  5. Хирургическое лечение рака шейки матки. Показания к операции
  6. Техника операций при раке шейки матки. Рекомендации
  7. Дисфункция мочевого пузыря после лечения рака шейки матки. Особенности
  8. Осложнения лечения рака шейки матки. Рекомендации
  9. Расстройства после лечения рака шейки матки. Особенности
  10. Радикальная гистерэктомия с сохранением нервных структур малого таза. Результаты

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: