Хирургическое лечение рака шейки матки. Показания к операции

Хирургическое лечение рака шейки матки. Показания к операции

Joe V. Meigs первый в США выполнил радикальную гистерэктомию в Гарвардском университете в 1944 г. Вскоре радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией была внедрена во многих клиниках страны в связи с нарастающим разочарованием в результатах ЛТ при лечении рака шейки матки. Так, например, заметили, что многие опухоли не проявляли чувствительности к облучению, а у некоторых больных имелись метастазы в лимфоузлах, которые, как утверждалось, были радиорезистентными.

Появились сообщения о побочных эффектах облучения. Но одним из самых решающих моментов, перевесивших часу весов в пользу более частого применения операций при начальных стадиях рака шейки матки по сравнению с ЛТ, стал тот факт, что гинекологи были хирургами, но не радиотерапевтами и поэтому чувствовали себя увереннее при проведении хирургических вмешательств.

Одновременно с популяризацией радикальной гистерэктомии развивается современная хирургическая техника, анестезиология, появляются антибиотики, накапливаются знания о коррекции водно-электролитного баланса, и все это способствует значительному снижению осложнений при операциях на органах брюшной полости.

Радикальная гистерэктомия — это операция, которую должен выполнять хирург с достаточным опытом, чтобы количество осложнений было в пределах допустимых границ (1—5 %). Эта операция включает удаление матки, 25 % верхней части влагалища, маточно-пузырных и маточно-крестцовых связок, а также всех тканей параметриев с обеих сторон вместе с диссекцией тазовых лимфоузлов, входящих в состав четырех главных цепочек — мочеточниковой, запирательной, внутренней подвздошной и общей и наружной подвздошной.

Поскольку метастазы в яичниках встречаются редко, их сохранение допустимо, особенно у молодых женщин, у которых опухоли на шейке матки небольшого размера. Радикальная гистерэктомия — сложная операция, т. к. удаляемые ткани находятся в непосредственной близости от кишечника, мочевого пузыря, мочеточников и крупных сосудов таза.
Необходимо избегать ранений прямой кишки, мочевого пузыря и мочеточников, удаляя окружающие их ткани в максимально возможном объеме.

Нет сомнений, что излечение рака шейки матки I стадии и ограниченного числа случаев II стадии с помощью хирургического метода вполне возможно. Дополнение к операции тазовой лимфаденэктомии вызвало ряд вопросов в начале XX в. Вертгейм удалял только увеличенные лимфоузлы и к тому же не систематически, а эпизодически. Он полагал, что если метастазами поражены доступные во время операции регионарные лимфоузлы, то недостижимые лимфоузлы также вовлечены в опухолевый процесс, поэтому диссекция подозрительных лимфоузлов имеет скорее прогностическое, а не терапевтическое значение.

Вертгейм считал, что метастатическое поражение лимфоузлов отражает летальный характер болезни, но не ее механическое распространение. Операция, которую предложил Мейгс, включает тщательную тазовую лимфаденэктомию. 5-летняя выживаемость больных с метастазами в лимфоузлах, которых оперировал Мейгс, достигла 42 %. В настоящее время лимфаденэктомия — неотъемлемая часть операции, выполняемой у любой больной со стадией рака шейки матки выше Iа1. Большой интерес вызывает радикальная влагалищная операция с ретроперитонеальной лимфаденэктомией.

Результаты, достигнутые с помощью этого вмешательства, о которых сообщили Mitra, Navratil, Kastner и McCall, впечатляют. Выживаемость больных с отсутствием метастазов в лимфоузлах обычно находится на уровне 90 %. В исследовании GOG (протокол 92) 277 больных с промежуточными факторами риска и рак шейки матки стадии Ib после перенесенной радикальной гистерэктомии рандомизировали на две группы: 137 получили адъювантную ЛТ (1-я группа), а 140 — нет (2-я группа). Подобно предыдущим исследованиям GOG, промежуточный риск определен наличием стромальной инвазии более чем на 1/3, инвазией лимфатических сосудов, большим размером опухоли при отсутствии метастазов в лимфоузлах.

Смоделировали четыре возможных комбинации факторов риска: две группы больных были одинаковыми по набору этих факторов. Размер опухолей варьировал от небольших до превышающих 4 см. Безрецидивная выживаемость была выше в 1-й группе комбинированной терапии — 84,6 vs 72,1 % во 2-й группе больных, перенесших только операцию. Общая выживаемость не характеризовалась высокими цифрами;умерло 11 и 18 % пациенток в 1-й и 2-й группах соответственно. В 1-й группе больных, получавших адъювантную ЛТ, 10 % не соблюдали условия ее проведения. Учитывая, что более 90 % больных получают лечение без какого-либо улучшения в выживаемости, авторы исследования решили использовать эту информацию в клинической практике. Данные представлены для оценки исследования.

При обнаружении метастазов в лимфоузлах в послеоперационный период проводят ЛТ и/или XT. Peters и соавт. провели исследование у 268 больных раком шейки матки Ia2, Ib и IIа стадий после радикальной гистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией, у которых обнаружены метастазы в лимфоузлах, и/или опухолевые клетки по краям резекции, или микрометастазы в параметриях.

Этих пациенток рандомизировали на две группы: получающие только ЛТ (1-я группа) или одновременную химиолучевую терапию (2-я группа). Из 243 больных, доступных наблюдению, безрецидивная и общая выживаемость были существенно выше при добавлении к лечению XT. Через 4 года безрецидивная выживаемость составила 63 % в 1-й группе и 80 % — во 2-й (отношение рисков 2,01; р = 0,003), а общая выживаемость — 71 и 81 % соответственно (отношение рисков 1,96, р = 0,007).

У больных 2-й группы, получающих адъювантную химиолучевую терапию, чаще отмечались побочные эффекты со стороны ЖКТ и системы крови. Это значимое межгрупповое исследование, проведенное GOG (протокол 109), Southwest Oncology Group (протокол 8797) и Radiation Therapy Oncology Group (протокол 91 — 12), входит в пять опубликованных в 1999—2000 гг. рандомизированных клинических испытаний, посвященных изучению радиосенсибилизирующего эффекта XT при раке шейки матки (обсуждение — см. ниже).

Прогностические факторы при ранних стадиях рака шейки матки, леченных хирургическим методом, привлекли внимание нескольких авторов. В исследовании Francke и соавт. у 105 больных со стадией Ib, перенесших радикальную гистерэктомию, отсутствовали метастазы в лимфоузлах. Установлена четкая связь инвазии лимфатических сосудов с развитием местных рецидивов. Из 32 больных плоскоклеточным раком с признаками распространения его по лимфатическим сосудам 17 получили послеоперационную ЛТ, рецидивы ни у кого не выявлены; у 4 (27 %) из 15 больных, леченных только хирургическим методом, они появились.

5-летняя выживаемость больных с инвазией опухолевых клеток в лимфатические сосуды, леченных комбинированным методом (операция + ЛТ), достигла 96 % по сравнению с 93,3 % у перенесших только оперативное вмешательство. Stackler и соавт. проанализировали прогностические показатели у 194 больных РШМ со стадиями Ib и IIа после радикальной гистерэктомии с отсутствием метастазов в лимфоузлах. Каждый из таких двух факторов, как II или III степень дифференцировки опухоли (р = 0,02) и вариант мелкоклеточного рака, возникающего из плоского эпителия, ассоциировался с 4-кратным увеличением риска рецидивирования. Что касается возраста менее 36 лет (р = 0,03), размера опухоли более 28 мм (р = 0,03) и расстояния от края опухоли при ее резекции менее 5 мм (р = 0,02), то каждый из этих показателей коррелировал с увеличением риска рецидивирования в 2,5 раза. Данные о выживаемости авторы не указывают.

Delgado сообщил о результатах исследования GOG, включавшего 645 больных плоскоклеточным раком шейки матки стадии Ib, из которых у 100 были обнаружены метастазы в лимфоузлах. Многофакторный анализ показал, что важными факторами риска рецидивирования заболевания были глубина инвазии, размер опухоли и инвазия лимфатических сосудов. Онкогинекологи Бостона проанализировали исходы лечения у 171 больной раком шейки матки со стадиями Ib и IIа, из них 116 (68 %) перенесли только хирургическое лечение, а 55 (32 %) получили послеоперационную ЛТ. Суммарно у 28 больных обеих групп развились рецидивы. При наличии признаков инвазии лимфатических сосудов рецидивы возникали реже у тех, кто получил комбинированную терапию, по сравнению с одним хирургическим лечением (р = 0,04); однако общая выживаемость в двух группах была одинаковой. В исследовании из Гейтсхеда (Великобритания) 527 больных раком шейки матки со стадиями Ib—IIb перенесли радикальную гистерэктомию.

У 102 (19,3 %) больных с метастазами в лимфоузлах единственными независимыми прогностическими факторами, определяющими риск смерти от РШМ, оказались степень дифференцировки опухолевых клеток (р = 0,009) и распространенность метастатического поражения (р = 0,045).

- Читать далее "Техника операций при раке шейки матки. Рекомендации"

Оглавление темы "Лечение рака шейки матки":