Показания к экзентерации малого таза при раке шейки матки. Отбор пациентов

Немногим больным рецидивным раком шейки матки показана экзентерация малого таза. Абсолютным противопоказанием к этой операции служат метастазы за пределами малого таза независимо от того, обнаружены они в предоперационный период или во время лапаротомии. Триада симптомов — односторонний отек нижней конечности, боль по ходу седалищного нерва, обструкция мочеточников — патогномонична для рецидивной нерезектабельной опухоли малого таза.

Однако с уверенностью поставить этот диагноз можно лишь при наличии всех перечисленных выше симптомов. Потеря массы тела, кашель, анемия и другие признаки далеко зашедшего онкологического заболевания сами по себе неубедительны для прекращения усилий, направленных на возможность проведения хирургического лечения.

Ожирение, системные заболевания, пожилой возраст могут быть противопоказаниями к экзентерации малого таза; это зависит от степени выраженности данных факторов. Иногда препятствием к операции служат психологические причины: некоторые больные отказываются от нее, выбирая участь больных с нерезектабельными опухолями.
Короткое время (< 2 лет) от первичного лечения до возникновения рецидива обычно свидетельствует об агрессивном биологическом поведении опухоли, резектабельность которой, как правило, ограничена.

Несмотря на то что гинекологическое исследование играет ключевую роль в определении возможности выполнения операции, свое мнение о резектабельности опухоли онкогинеколог должен сопоставлять с типичными ошибками. Небольшая опухоль, расположенная в центральном положении, со свободными податливыми параметриями явно резектабельная; однако неподвижность может быть обусловлена лучевым фиброзом или воспалительными заболеваниями органов малого таза, например «старым» сальпингитом, спаечными изменениями в связи с перфорацией матки.

Следовательно, даже если опухоль кажется иноперабельной при гинекологическом осмотре, но другие факторы благоприятные, следует продолжить обследование и решиться на диагностическую лапаротомию, чтобы избежать ошибки на основе преждевременного решения. Очевидно, что во многих случаях необходимо утонченное клиническое суждение, чтобы не отказать больной с потенциально операбельной опухолью и не подвергать пациентку с неоперабельным раком волнениям, страху и ложным надеждам в течение длительной подготовки к бессмысленной операции.

Обследование перед хирургическим вмешательством включает рентгенографию грудной клетки, КТ брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастом, определение биохимических показателей функции печени, клиренса креатинина, коагулограмму. При любом подозрении на распространение злокачественного процесса за пределы малого таза во время любого исследования необходимо провести тонкоигольную биопсию. Сцинтиграфия костей и печени не входит в перечень обязательных методов обследования.

экзентерация малого таза при раке шейки матки

Подготовка больных рецидивным раком шейки матки к экзентерации малого таза наносит им психическую травму, особенно если операцию отменяют. Широкое использование тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем КТ способствует снижению числа случаев, которых считали иноперабельными. Miller показал, что пациентки, которым отменили хирургическое вмешательство, были моложе (медиана 49 лет) тех, кто перенес экзентерацию (медиана возраста 54 года).

С другой стороны, отношение перенесших операцию к тем, кому ее отменили, составило 1,57 среди больных в возрасте 30—39 лет и 3,26 в возрасте 60—69 лет. Причина отказа в экзентерации малого таза — метастазирование опухоли в органы брюшной полости у 42 % больных. Цитологическое исследование перитонеальных смывов достоверно указывает на распространение заболевания по брюшной полости только у больных с аденокарцино-мой шейки матки. В связи с метастазами в лимфоузлах операцию в объеме экзентерации малого таза отменили у 41 % пациенток.
Инфильтрация параметриев и другие причины отмены хирургического вмешательства составили остальные 17 %.

Во время лапаротомии выполняют полную ревизию органов брюшной полости и малого таза с целью обнаружить метастазы. Тщательно осматривают и пальпируют печень. Если при ревизии органов брюшной полости распространения процесса не выявлено, первым объектом для срочного гистологического исследования служат лимфоузлы, окружающие нижнюю часть аорты. В случае отрицательного результата приступают к двусторонней тазовой лимфаденэктомии. Учитывая, что из больных с множественными и массивными метастазами в лимфоузлах практически никто не выживает, необходимо провести срочное морфологическое исследование пристеночных лимфоузлов таза для решения вопроса о целесообразности продолжения операции.

Ketcham и соавт. проанализировали данные примерно о 200 больных, которым выполнена тазовая лимфаденэктомия, и обнаружили, что после лучевой терапии был поражен только 1 лимфоузел у одной пациентки с 5-летней выживаемостью. В аналогичном исследовании Barber из Memorial Hospital обнаружил, что у всех 148 женщин с рецидивами заболевания после лучевой терапии имелись метастатические лимфоузлы на момент экзентерации малого таза и только 4 из 148 больных пережили 5 лет. Creasman и Rutledge смотрят более оптимистично на исход рецидивного рака шейки матки после лучевой терапии у больных, которые перенесли экзентерацию и у них обнаружены метастатические лимфоузлы.

Однако в этом исследовании у большинства женщин с 5-летней выживаемостью в лимфоузлах были микроскопические метастазы. В дополнение к этому отметим, что согласно публикациям, детально описывающим каждый случай экзентерации малого таза по поводу рецидивного плоскоклеточного рака шейки матки с метастазами в лимфоузлах, 5-летняя выживаемость наблюдалась у больных не просто при наличии микроскопических очагов в лимфоузлах, а при поражении их только с одной стороны. Онкогинекологи прилагали огромные усилия, чтобы снизить число осложнений и улучшить переносимость этой операции, индивидуализируя ее объем в соответствии распространенности процесса у той или иной больной.

Если сохранение мочевого пузыря редко оправдано по причине его естественной анатомической связи с шейкой матки, то часто ректосигмоидную часть толстого кишечника можно сохранить за счет низкой сегментарной резекции этого участка кишечника с формированием анастомоза. В таких случаях, чтобы создать лучшие условия для заживления более низкого анастомоза, накладывают временную отводящую колостому. У большинства больных можно обойтись без последней, если выполняют аппаратное наложение анастомоза и хирург уверен в его герметичности и последующей состоятельности. Во время экзентерации малого таза многим больным можно сформировать новое влагалище из расщепленного кожного лоскута или из изолированного сегмента кишки.

Для этой цели некоторые авторы предлагают использовать кожно-мышечный лоскут из m. abdominis rectus или т. gracilis. Таким образом, при использовании этих модификаций оперативной техники в настоящее время можно выполнить экзентерацию малого таза, после которой у больной будет функционирующее влагалище и одна стома. Согласно результатам опросов больных, проведенных автором, после операции необходимость во вновь сформированном влагалище крайне низкая. Поэтому автор пришел к выводу о целесообразности выполнения другого, более простого этапа операции, требующего меньше времени.

- Читать далее "Осложнения экзентерации малого таза при раке шейки матки. Исходы"

Оглавление темы "Лечение распространенного рака шейки матки":
  1. Радикальная гистерэктомия при рецидиве рака шейки матки. Эффективность
  2. Лучевая терапия при рецидиве рака шейки матки. Эффективность
  3. Химиотерапия распространенного рака шейки матки. Эффективность
  4. Внутриартериальное введение цитостатиков при рецидивах рака шейки матки. Эффективность
  5. Ингибиторы ангиогенеза при раке шейки матки. Эффективность
  6. Вакцина против ВПЧ при раке шейки матки. Эффективность
  7. Лечение обструкции мочеточников при раке шейки матки. Рекомендации
  8. Экзентерация малого таза при раке шейки матки. Эффективность
  9. Показания к экзентерации малого таза при раке шейки матки. Отбор пациентов
  10. Осложнения экзентерации малого таза при раке шейки матки. Исходы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: