Техника операции при раннем раке вульвы. Эффективность

Больной выполняют радикальную вульвэктомию с двусторонней паховой лимфаденэктомией, если оперативные находки подтверждают этот объем операции. Разрез длиной 8 см делают на ширину 2 пальцев (4 см) ниже и параллельно паховой связке и на 2 пальца (4 см) латеральнее лобкового бугорка. Это обеспечивает доступ к паховым лимфоузлам верхней косой и нижней вертикальной групп.

Разрез продолжают вниз через фасцию Кампера, тупым и острым путем кожный лоскут отсепаровывают кверху и книзу, освобождая доступ к жировой клетчатке, содержащей поверхностные лимфоузлы. СЛУ располагаются в жировом слое над и под фасцией Кампера, частично кпереди от решетчатой пластинки и выпячиваясь из-подширочайшей фасции. Отсепаровывать следует кверху до паховой связки и книзу до точки, расположенной примерно на 2 см проксимальнее входа в гунтеров канал.

Латерально отсепаровку продолжают до портняжной мышцы, а медиально — до фасции длинной приводящей мышцы. Тупое выделение ручкой скальпеля облегчает идентификацию решетчатой фасции; ее проще всего обнаружить сразу под паховой связкой или в месте впадения большой подкожной вены в бедренную. Решетчатая фасция соединяется с широкой фасцией и граничит с фасцией длинной приводящей и портняжной мышц; это может помочь ее распознаванию. Большая подкожная вена, лимфоузлы вертикальной группы, многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды прободают часть фасции, покрывающую бедренный треугольник, благодаря чему она и получила название решетчатой фасции.

При правильном иссечении тканей адвентиция бедренных сосудов четко не видна, кроме овальной ямки, в месте впадения подкожной вены в бедренную, что было описано ранее. Как мы уже упоминали, Borgno и соавт. показали, что с помощью этой техники глубокие паховые и бедренные лимфоузлы, расположенные в овальной ямке и других отверстиях решетчатой фасции, открывают доступ ко всем паховым лимфоузлам. В результате диссекция в описанных выше границах, продолженная до уровня решетчатой фасции с оптимальной тракцией лимфо-сосудистого жирового пучка паховой области, дает образец тканей, содержащий все паховые и бедренные лимфоузлы.

Удаленные лимфоузлы незамедлительно отправляют на срочное гистологическое исследование. В случае обнаружения метастазов проводят тотальную паховую лимфаденэктомию. Если же метастазы в лимфоузлах не выявляют, то рану ушивают внутрикожным швом (ПГК), оставляя в ране две дренажные трубки среднего размера.

операции при раннем раке вульвы

Затем выполняют широкое местное иссечение опухоли вульвы, захватывая 2—3 см нормальной кожи вокруг нее во всех направлениях. Удаляют адекватное количество подкожной клетчатки до промежностной фасции, особенно под самой опухолью. Мы всегда маркировали слизистую оболочку и края кожи как отдельные образцы. После гемостаза принимают решение о первичном закрытии раны или пластическом, с использованием расщепленного кожного лоскута. Кожный аутотрансплантат обычно берут из медиальной части правого бедра толщиной 0,5 мм. При использовании пневматического дерматома эту процедуру проводят быстро и с минимальными осложнениями.
На донорскую область накладывают закрытую окклюзионную давящую повязку. Кожный лоскут пришивают к зоне дефекта, используя шовный материал из ПГК 4—0, и накладывают давящую повязку по методу Rutledge и Sinclair.

Berman и соавт. сообщили результаты лечения 50 больных, которых прооперировали по описанной выше методике, причем опухоли достигали 2 см в диаметре. DiSaia использовал эту технику при опухолях до 1 см. Глубина инвазии в обеих работах была менее 5 мм. Только у одной из 50 больных выявили метастазы в лимфоузлах, и эта женщина умерла от прогрессирования заболевания. У 5 из остальных 49 больных развился местный рецидив, излеченный повторным иссечением опухоли. Предельные размер опухоли и глубина инвазии, при которых можно выполнять данную операцию, остаются на выбор врача, но мы считаем, что ее следует применять при поражениях I стадии с глубиной инвазии 5 мм и менее.

Mayo Clinic и группа онкогинекологов из Майами сравнили радикальную вульвэктомию с паховой лимфаденэктомией с более консервативными операциями: различий в общей выживаемости или частоте рецидивов в зависимости от стадии не выявлено. Частота серьезных осложнений была значительно выше в группе радикальной операции.

Stehman и соавт. (GOG) сообщили о результатах хирургического лечения, как описал DiSaia, 121 больной с I стадией заболевания и инвазией менее 5 мм. Отмечено 7 смертей и 19 рецидивов, из которых 5 были в паховых областях. DiSaia и Berman не наблюдали этой локализации рецидивов (см. выше). Более того, по их данным, более чем у 100 больных не было ни одного рецидива в паховой области или смерти от прогрессирования заболевания. Gordiner сообщил об опыте, накопленном в M.D. Anderson Hospital. Автор выявил 9 рецидивов в паховой области у 104 больных с поверхностной лимфаденэктомией. У этих 9 больных медиана числа удаленных лимфоузлов на паховую зону составила 7; но было 4 паховых области, из которых удалили 0—2 лимфоузла.

В сообщении Kirby указано, что среднее число удаленных паховых лимфоузлов было 2,7. Различие между этими работами, вероятно, заключается в объеме паховой лимфаденэктомии. В паховой области мы удаляем все лимфоузлы вместе с жировой клетчаткой до решетчатой фасции, включая лимфоузлы, располагающиеся частично под фасцией в ее отверстиях.

- Читать далее "Болезнь Педжета вульвы: гистология (морфология)"

Оглавление темы "Опухоли вульвы и влагалища":
  1. Ранний рак вульвы: распространенность, прогноз
  2. Техника операции при раннем раке вульвы. Эффективность
  3. Болезнь Педжета вульвы: гистология (морфология)
  4. Лечение болезни Педжета вульвы. Эффективность
  5. Меланома вульвы: признаки, прогноз
  6. Саркома вульвы: признаки, прогноз
  7. Рак большой железы преддверия влагалища: признаки, прогноз
  8. Базальноклеточный рак вульвы: признаки, прогноз
  9. Плоскоклеточный рак влагалища: эпидемиология, скрининг
  10. Диагностика плоскоклеточного рака влагалища. Рекомендации

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: