Лечение обструкции мочеточников при раке шейки матки. Рекомендации

Двустороннее сдавление мочеточников и уремия, обусловленные распространенным раком шейки матки, представляют серьезную проблему для клинициста. Больных с этими осложнениями желательно разделить на две группы в зависимости от тактики лечения:
1) не получавших ранее лучевую терапию;
2) с рецидивом заболевания после лучевой терапии малого таза.

Двустороннее сдавление мочеточников вследствие ранее не леченного рака шейки матки или рецидива рака после хирургического лечения считают серьезным показанием для одной из операций по отведению мочи с последующей адекватной лучевой терапии. Процент успешных исходов терапии «спасения» в этой группе больных низкий, но очевидный. Прежде всего, необходимо попытаться установить антеградные мочеточниковые стенты.

Если это невозможно, мы предпочитаем сформировать мочевой проводник из петли подвздошной кишки, в которую имплантируют мочеточники (операция Бриккера), либо создать какую-нибудь разновидность постоянного мочевого резервуара из сегмента кишечника. Мы также выполняем эти операции больным с пузырно-влагалищными свищами, возникшими на фоне нелеченного рака шейки матки.

Лучевая терапия может быть проведена в оптимальном режиме, если до ее начала выполнена операция по отведению мочи. Согласно нашему опыту, введение мочеточниковых катетеров во время цистоскопии в качестве промежуточной меры для устранения обструкции связано с множеством проблем, что заставило нас пересмотреть тактику ведения таких больных в пользу операций по полному отведению мочи или антеградного установления мочеточниковых стентов.

Традиционное ретроградное введение стентов с обеих сторон выполнить сложно. Кроме того, нахождение их в мочеточниках и мочевом пузыре в течение недель и месяцев во время проведения лучевой терапии неизбежно приведет к острым и хроническим инфекционным осложнениям со стороны мочевого тракта. Методы инвазивной радиологии предоставили возможность наложения чрескожной нефростомы, которую можно считать разумной альтернативой для этих больных.

обструкция мочеточников при раке шейки матки

Coddington и соавт. сообщили об удовлетворительных результатах введения мочеточниковых стентов через чрескожную нефростому. Для выполнения этой процедуры больным требуется только местная анестезия. Мы также довольны своим опытом антеградного введения стентов и считаем этот метод приемлемым только в случаях сдавления мочеточников, но не при наличии пузырно-влагалищного свища в качестве временной меры перед операцией по отведению мочи.

Двусторонняя обструкция мочеточников у больных после полного курса лучевой терапии таза представляет еще более сложную проблему. Менее чем у 5 % из них сдавление мочеточников вызвано радиационным фиброзом, и этот диагноз очень сложно установить. Однако простые методы отведения мочи могут спасти жизнь этим больным.

В связи с этим сдавление мочеточников у всех пациенток следует рассматривать как результат фиброза до тех пор, пока не будет исключен диагноз рецидива рака шейки матки. Если окончательно доказано, что причина обструкции мочеточников обусловлена рецидивом заболевания, вопрос о дальнейшем лечении становится трудным и, в какой-то степени, умозрительным.

Многочисленные исследования указывают на то, что отведение мочи не обеспечивает достойного качества жизни у этой категории больных. Brin и соавт. сообщили о 47 больных (5 из них с диагнозом рак шейки матки), которым в связи с обструкцией мочеточников, вызванной распространенным злокачественным процессом в малом тазу, выполнено отведение мочи.

Результаты неутешительные: медиана выживаемости составила 5,3 мес; 50 % больных прожили 3 мес. и только 20 % — 6 мес; после операций по отведению мочи 63,8 % времени оставшейся жизни проведены в стационаре. Delgado также сообщил о незначительном увеличении выживаемости больных с выявленными рецидивными опухолями в тазу и почечной недостаточностью, которым выполнены операции по отведению мочи.

Существует точка зрения, что этим больным не следует оказывать такую помощь, т. к. она устраняет более «легкую» смерть от уремии. Очевидно, что подобные решения следует принимать вместе с семьей и даже, по возможности, с самой пациенткой. Участие врача в этом решении велико, но руководством к его принятию все же должно быть мнение больной и ее семьи. В связи с разработкой новых более эффективных методов химиотерапии показания к операциям по отведению мочи расширяются.

Так, например, встречаются больные, которые нуждаются в дополнительном времени, чтобы окончательно уладить все свои проблемы. В этом плане операции по отведению мочи вместе с эффективной химиотерапии могут в достаточных пределах продлить им жизнь. Однако в большинстве случаев в связи с устранением уремии обостряются другие проявления рецидива рака шейки матки в малом тазу, вызывающие страдания больных: интенсивная боль, повторные инфекционные осложнения и кровотечения. Боль и прогрессирующая кахексия тяготят и больную, и врача. Случаи массивного тазового кровотечения поднимают сложные вопросы, связанные с гемотрансфузией.
Неизбежно увеличивается время пребывания в стационаре, а следовательно, финансовые затраты семьи больной достигают огромных сумм.

Современные технологии, позволяющие устанавливать мочеточниковые стенты во время цистоскопии и чрескожного доступа, предоставили новые возможности для решения этой сложной клинической проблемы. Чрескожное установление двойных трубок в форме буквы «J» с одним концом в мочевом пузыре, а другим — в почечной лоханке стало доступным для многих больных. Как уже говорилось, это имеет особое значение для пациенток с двусторонней обструкцией мочеточников перед проведением любого лечения, когда лучевая терапия, возможно, показана с паллиативной целью.

- Читать далее "Экзентерация малого таза при раке шейки матки. Эффективность"

Оглавление темы "Лечение распространенного рака шейки матки":
  1. Радикальная гистерэктомия при рецидиве рака шейки матки. Эффективность
  2. Лучевая терапия при рецидиве рака шейки матки. Эффективность
  3. Химиотерапия распространенного рака шейки матки. Эффективность
  4. Внутриартериальное введение цитостатиков при рецидивах рака шейки матки. Эффективность
  5. Ингибиторы ангиогенеза при раке шейки матки. Эффективность
  6. Вакцина против ВПЧ при раке шейки матки. Эффективность
  7. Лечение обструкции мочеточников при раке шейки матки. Рекомендации
  8. Экзентерация малого таза при раке шейки матки. Эффективность
  9. Показания к экзентерации малого таза при раке шейки матки. Отбор пациентов
  10. Осложнения экзентерации малого таза при раке шейки матки. Исходы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: