Микроинвазивный рак шейки матки (стадия Ia). Критерии

Возможно, в онкогинекологии нет более дискуссионной области, чем проблема диагностики и лечения микроинвазивного рака шейки матки. Эволюция взглядов на эту проблему, а порой и принятие революционных решений берут начало с 1947 г., когда Mestwerdt заметил, что инвазивный рак шейки матки, диагностированный только благодаря гистологическому исследованию, может быть излечен с помощью нерадикального хирургического вмешательства. На протяжении последних трех декад определения микроинвазивного рака и протоколы лечения подвергались существенным изменениям.

Можно надеяться, что большинство из них были вызваны появлением новых данных и, следовательно, оказались логически обоснованными. Немало разногласий было вызвано тем фактом, что Международная федерация акушеров и гинекологов (FIGO) в 1960 г. внесла изменения в критерии ранней стадии инвазивного рака шейки матки после появившейся в печати новой информации о течении заболевания на этом этапе. Нельзя исключить и другие моменты, которые не способствовали устранению путаницы в этом вопросе. Через несколько лет было предложено 20 различных определений и 27 терминов для категории микроинвазивного рака шейки матки. Изменения внесли и в рекомендации по лечению, в результате чего при различной глубине инвазии выполняли и радикальные, и консервативные хирургические вмешательства.

В 1971 г. FIGO определила стадию Iа как преклинический рак шейки матки. Вполне очевидно, что преклинический инвазивный рак не должен иметь глубину инвазии более нескольких миллиметров и наибольший горизонтальный размер 10 мм и более. В 1973 г. SGO были приняты следующие критерии определения микроинвазивного рака шейки матки:
1) случаи интраэпителиального рака с сомнительной инвазией следует рассматривать как интраэпителиальный рак;
2) при микроинвазивном раке шейки матки глубина инвазии неопластического эпителия в строму составляет менее 3 мм от базальной мембраны в одном или нескольких участках при отсутствии опухолевых клеток в кровеносных и лимфатических сосудах.

Не все члены SGO были согласны с этим определением. Тем не менее в то время в США оно привнесло элемент количественной оценки микроинвазивного рака шейки матки и впоследствии служило руководством для многих врачей при выборе метода лечения. FIGO последовательно подчеркивает, что классификации всех злокачественных опухолей по стадиям служат для сравнения различных показателей и не должны применяться как руководство для лечения. В 1979 г. члены Японского общества акушеров и гинекологов (JSOG) согласились с определением SGO в целом, за исключением случаев сливающихся друг с другом поражений, которые они отнесли к стадии lb.

В 1985 г. FIGO впервые предприняла попытку описать стадию Iа рака шейки матки в количественном выражении с учетом морфологических особенностей. Стадия Ial была определена как самая ранняя форма инвазивного рака, при которой минимальные очаги инвазии можно установить только на основании гистологического исследования. При стадии Iа2 макроскопически различимая микрокарцинома не должна превышать 7 мм в горизонтальном распространении и 5 мм в глубину. Наличие опухолевых клеток в сосудах, венозных или лимфатических, не влияет на стадию. Это определение подверглось критике по нескольким причинам. Во-первых, несмотря на постулирование предельно допустимых значений глубины инвазии и размера опухоли, они не указаны для стадии Ial.

микроинвазивный рак шейки матки

Поэтому оказалось сложным разделить больных на две под-стадии. Во-вторых, как уже указывалось, согласно FIGO, определение не должно применяться в качестве руководства для выбора метода лечения. Поэтому эксперты этой организации под одной и той же стадией объединяют больных с проникновением опухолевых клеток в сосудистое пространство и без него. Эти различия иллюстрируют разногласия, связанные со специфичностью данного определения.

На протяжении ряда лет для микроинвазивного рака шейки матки различные авторы в качестве критерия предлагали разный уровень глубины инвазии — от 1 до 3—5 мм и более. На размер поражения обратили внимание совсем недавно, и эта величина включена только в определение FIGO. Некоторые авторы настаивали на учете объема опухоли как основного критерия. В большинстве стран эта рекомендация признана непрактичной по причине дополнительных материальных затрат на вычисление этого показателя. Некоторые авторитетные специалисты исключают из рассматриваемой категории больных со сливающимися очагами опухолевого роста, хотя последнее понятие определено нечетко. Исследователи обращали внимание на степень дифференцировки опухоли как независимый прогностический показатель, однако сошлись во мнении, что он не имеет первостепенного значения. Как упоминалось выше, возможно, самым противоречивым аспектом определения микроинвазивного рака шейки матки остается вопрос о том, включать или нет в эту категорию больных с признаками поражения просветов лимфатических микрососудов. FIGO включает их в эту категорию, a SGO и JSOG исключают.

В 1994 г. FIGO приняла новое усовершенствованное определение микроинвазивного рака шейки матки. К стадии Ial относят опухоли с горизонтальным распространением не более 7 мм и глубиной инвазии до 3 мм, а к стадии 1а2 — опухоли того же диаметра, но с инвазией в строму на глубину 3—5 мм. Наличие опухолевых клеток в просвете лимфатических сосудов не исключает больную из этой стадии. Рецидивирование заболевания у больных этих двух подстадии, по-видимому, не должно превышать 1—2 %. Выживаемость при стадии Ial должна приближаться к 99 %, а при 1а2 — к 97— 98 %. Эта новая формулировка микроинвазивного РШМ позволяет оценить и определить наиболее адекватное лечение для различных подстадии, особенно 1а2.

Классификация стадии IA рака шейки матки:
Стадия Iа. Инвазию рака выявляют только при гистологическом исследовании. Инвазия в строму не превышает 5 мм, а горизонтальное распространение опухоли -7 мм и менее; в случае превышения этих параметров опухоль относят к стадии lb. Все большие очаги даже с поверхностной инвазией также относятся к стадии lb1.
Стадия Ia1. Инвазия опухоли в строму не более 3 мм, а наибольший горизонтальный размер не более 7 мм
Стадия Iа2. Инвазия опухоли в строму более 3 мм, но не более 5 мм, а ее наибольший горизонтальный размер не более 7 мм

Глубина инвазии не должна быть более 5 мм, считая от ба-зальной мембраны поверхностного или железистого эпителия, в зависимости от того, из чего происходит рак. Признаки поражения сосудов, венозных или лимфатических, не должны влиять на стадию.

Вовлечение сосудистого пространства не исключено из определения FIGO по нескольким причинам. Прежде всего, среди патологов имеются разногласия относительно возможности достоверной воспроизводимости результатов обнаружения этого явления. По крайней мере в одном исследовании было показано, что обнаружение опухолевых клеток в просвете капилляроподобных сосудов зависит от количества выполненных срезов и распространенности этого процесса. Артефакт, обусловленный сокращением тканей при фиксации препарата, может привести к гипердиагностике. Для того чтобы избежать этого, необходимо применять специальное окрашивание с целью верификации действительного вовлечения сосудов в опухолевый процесс.

Так, например, в одном исследовании после иммунопероксидазного окрашивания с применением Ulex Europaeus agglutinin 1 lectin (UEAI) из 32 случаев, в которых, согласно первичному заключению, присутствовали признаки поражения просветов сосудов, 10 были исключены. В комбинированном исследовании, охватывавшем 1004 больных в трех крупных медицинских центрах, Burghardt и соавт. определили, что частота инвазии ангиолимфатических пространств колебалась от 9 % в Мюнхене до 23 % в Эрлангене и 43 % в Граце. С накоплением опыта лечения микроинвазивного рака наметилась тенденция при поверхностной инвазии (0—3 мм) и у некоторых больных даже при глубине инвазии 3—5 мм чаще использовать консервативную терапию: конизацию шейки матки при необходимости сохранения репродуктивной функции или простую гистерэктомию.

В 1978 г. Lohe сообщил о 285 больных с микрокарциномой с начальной инвазией в строму (1-я группа) и 134 — с выраженной микрокарциномой (2-я группа). Опухоли с ранней стромальной инвазией в 1-й группе больных автор определил как изолированные поражения переменной формы с несомненными признаками инфильтрации, а сформированные микрокарциномы во 2-й группе пациенток — как истинно карциноматозные сливающиеся поражения с общим горизонтальным размером до 10 мм и глубиной инвазии до 5 мм. Автор пришел к выводу, что для гистологического диагноза двух видов микрокарцином, с начальной стромальной инвазией и уже сформированных, необходимо определять три размера опухоли.

Консервативные хирургические вмешательства — конизация шейки матки или простая гистерэктомия — были выполнены у 72 % больных в 1-й группе и у 41 % — во 2-й. После длительного наблюдения установлено, что никто из пациенток с начальной инвазией стромы не умер; у 3 больных во 2-й группе развились рецидивные опухоли, от которых они умерли. В более крупном наблюдении за 435 больными с выраженными микрокарциномами у 24 (5,5 %) развился рецидив заболевания. Используя свои критерии, Lohe предсказал вероятность метастазирования сформированных микрокарцином в лимфоузлы менее чем в 1 % случаев и практически полное их отсутствие в случаях ранней стромальной инвазии. Воусе и соавт. сообщили о больших группах пациенток с микроскопическими очагами инвазии (360 женщин) и скрытой инвазией (390 случаев). Большинство больных 1-й группы перенесли простую гистерэктомию и только 14 — конизацию. Через 5—15 лет после лечения от основного заболевания умерла только одна женщина. Большая часть больных 2-й группы, со скрытой инвазией, получили ЛТ.

Поражения этих пациенток характеризовались сливающимися массами неопластических клеток с глубиной инвазии более 5 мм. Из 390 больных этой группы 24 умерли через 5 лет. Benedet и соавт. сообщили о 180 больных микроинвазивным раком и бессимптомным инвазивным плоскоклеточным раком шейки матки. Этих больных обследовали кольпоскопически в течение 10 лет. Благодаря этому методу обследования адекватное лечение провели у 90 % больных бессимптомным инвазивным раком и у 84 % — микроинвазивным. Таким образом, чувствительность кольпоскопии была ниже при диагностике микроинвазивных поражений по сравнению с обнаружением бессимптомного инвазивного рака. Атипические сосуды, характерные для раннего инвазивного рака, часто трудно определить, т. к. они слабо выражены. Они лучше различимы после обработки шейки матки физиологическим раствором. Во многих случаях обработка уксусной кислотой способствует сокрытию сосудов за счет усиления рисунка белого эпителия. Австралийский ученый Ostor представил исчерпывающий обзор посвященных данной теме публикаций, которые появились в печати с 1976 г. Как патоморфолог он критически относился ко многим параметрам, которые ранее предлагались в качестве прогностических факторов.

- Читать далее "Глубина инвазии рака шейки матки 0-3 мм. Прогноз"

Оглавление темы "Рак шейки матки":
  1. Пигментные поражения вульвы. Бовеноидный папулез
  2. Лечение интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN). Рекомендации
  3. Этиология рака шейки матки. Особенности
  4. Микроинвазивный рак шейки матки (стадия Ia). Критерии
  5. Глубина инвазии рака шейки матки 0-3 мм. Прогноз
  6. Глубина инвазии рака шейки матки 3-5 мм. Прогноз
  7. Заболеваемость инвазивным раком шейки матки. Эпидемиология
  8. Симптомы рака шейки матки. Проявления
  9. Пути метастазирования рака шейки матки. Особенности
  10. Железистые опухоли шейки матки - аденокарцинома

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: