Лечение интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN). Рекомендации

Хирургическое вмешательство остается главным методом лечения VIN, важное преимущество которого заключается в возможности гистологического исследования всего иссеченного поражения и выявления участков с начальной инвазией. В большинстве случаев локальных поражений удается выполнить их широкое иссечение в пределах здоровых тканей (нормальные границы как минимум 5 мм) с сопоставлением краев кожной раны. Поскольку кожа и слизистая оболочка вульвы отличаются повышенной эластичностью, то после не-осложненного заживления раны наблюдают удовлетворительный косметический результат. Modesitt и соавт. обратили внимание на то, что рецидивиро-вание происходит в 3 раза чаще при наличии в краях резекции остаточной VIN II—III.

В исследовании из Новой Зеландии 84 % больных выполнено широкое иссечение, причем в 65 % случаев края резекций оказались положительными, т. е. в них остались очаги VIN. Повторное лечение потребовалось 51 % пациенток, у которых процесс носил многоочаговый характер, а края резекции были положительными. В сообщении из Шотландии приводятся данные о широком иссечении VIN у 78 % больных, 83 % из которых в дальнейшем потребовалось повторное лечение по поводу рецидива заболевания.

В обзорной статье приведен анализ данных 1921 пациентки с VIN после хирургического лечения: рецидив заболевания после вульвэктомии, частичной вульвэктомии и местного иссечения выявили у 19, 18 и 22 % соответственно. Рецидивы VIN регистрировали значительно реже, если операция выполнена в пределах здоровых тканей (17 %), но не с оставлением положительных краев (47 %). Прогрессирование в инвазивный рак (58 больных) наблюдали в 52 % случаев после вульвэктомии и в 48 % — после местного иссечения VIN.

В случае множественных поражений иссеченную кожу можно восстановить с помощью аутотрансплантации расщепленного кожного лоскута с области ягодиц или внутренней поверхности бедра. Эта поверхностная вульвэктомия с сохранением подкожной клетчатки, а также пересадкой кожного лоскута была разработана Rutledge и Sinclair в 1968 г.. Цель операции заключается в замещении кожи области вульвы, которая вовлечена в патологический процесс, на эктопический эпидермис из непораженной области тела. Мы модифицировали операцию таким образом, что клитор всегда сохраняется и любые поражения на его головке соскабливаются лезвием скальпеля; эпителий впоследствии регенерирует без потери чувствительности. В некоторых публикациях целесообразность такого подхода поставлена под сомнение на основании того, что даже в случаях дистрофии вульвы донорская кожа может оказаться восприимчивой к аналогичному дистрофическому процессу.

Согласно нашим наблюдениям, поражения VIN появлялись в сохраненных участках кожи, но не в аутотрансплантате. Это наводит на мысль о детерминированном свойстве кожи наружных половых органов претерпевать злокачественную трансформацию, причем это свойство не передается коже, пересаженной в область вульвы из других участков тела.

В случае поверхностной вульвэктомии с пересадкой кожного лоскута сохраняется подкожная клетчатка вульвы, что обеспечивает оптимальный косметический и функциональный результат. Более 100 больных, прооперированных к настоящему времени, не предъявляют жалоб на диспареунию и снижение чувствительности половых органов. Для пожилой больной предпочтительнее простая вульвэктомия, т. к. поверхностная операция с аутотрансплантацией кожи требует длительного постельного режима (6—7 дней), необходимого для приживления расщепленного кожного лоскута, и несет риск увеличения осложнений. Тем не менее, несмотря на возраст больной, ее пожелания относительно косметического результата и половой функции конечно же должны быть приняты во внимание.

Альтернативой хирургическому иссечению очага VIN служит деструктивная терапия, недостатком которой может быть осложнение в виде некротической язвы на вульве и медленное заживление раны, сроком до 3 мес. Кроме того, место, в котором выполнена деструкция поражения, остается болезненным длительное время.

имиквимод при неоплазиях вульвы

Для многих больных VIN лазерная терапия признана методом выбора, особенно при многоочаговом характере заболевания. Townsend и соавт. достигли успешных результатов лечения у 31 (94 %) из 33 больных; однако 14 женщинам потребовалось 2 лечебных вмешательства и более, а двум из них — 5 сеансов лазерной терапии. Аналогичные результаты получили Baggish и Dorsey: у 32 из 35 больных достигнуто излечение, однако 26 пациенткам потребовалось 3 вмешательства и более, а 2 больным — 6. Согласно данным обзорной статьи о лечении 253 больных с помощью лазера, рецидив заболевания возник у 23 % женщин. Основным осложнением была боль, в некоторых случаях интенсивная. Большинство врачей в амбулаторных условиях лечат только небольшие очаги VIN. При необходимости воздействия на большие поражения за 1 сеанс требуется общая анестезия, учитывая выраженную болезненность. Кровотечения и инфекционные осложнения также сопровождают лазерную терапию. Принимая во внимание отличные косметические результаты, лазерная терапия представляет собой приемлемый вариант лечения V1N, но больных необходимо тщательно обследовать и исключить инвазивный рак вульвы.

По сравнению с вапоризацией патологических очагов на шейке матки при лечении VIN требуется еще большой опыт работы с лазером. Необходимо тщательно контролировать глубину деструкции. Слишком глубокая рана может осложниться долго незаживающей язвой, вызывающей невероятный дискомфорт. Benedet и соавт. обследовали 165 больных VIN. Из 122 случаев VINIII средняя толщина эпителия составила 0,52 мм (диапазон 0,1 — 1,9 мм). У 19 пациенток, у которых волосяные фолликулы были вовлечены в процесс VIN, глубина поражения составила 1,9 мм (диапазон 1,0— 3,4 мм). Возраст не влиял на толщину пораженного эпителия. Койлоцитоз присутствовал в 74 % поражений VIN I и только в 19 % очагов VIN III. У 64 % всех больных отмечено многоочаговое заболевание с наиболее частым поражением малых половых губ, задней спайки и промежности. Основываясь на результатах этого исследования, авторы полагают, что деструкция на глубину 1 мм в участках эпителия, где нет волос, дает адекватный лечебный эффект. Если в процесс вовлечены дериваты кожи, глубина воздействия лазером должна достигать 2,5—3,0 мм.

Глубина лазерной деструкции не должна достигать подкожной жировой клетчатки. Во время сеанса удаляют продукты деструкции с хирургического поля и внимательно следят за сохранностью нижнего слоя дермы белого цвета с глянцевой поверхностью. Reid определил хирургические плоскости вульвы в качестве руководства к лазерной терапии. В первую плоскость входит только поверхностный эпителий с базальной мембраной. Опалесцирующий клеточный детрит заметен на фоне обугливания. Заживление быстрое, с хорошим косметическим результатом. Вторая плоскость включает сосочки дермы с некрозом, распространяющимся в глубокую сосочковую зону. Внешний вид напоминает замшу гомогенного желтого цвета. Заживление также происходит быстро и сопровождается хорошим косметическим эффектом. Третья плоскость захватывает верхний и средний сетчатый слои дермы, где расположены корни волос и протоки сальных желез. В процессе заживления в этой зоне может наблюдаться гипертрофия. Четвертая плоскость проходит через глубокий сетчатый слой дермы, где могут быть видны «зерна песка». Заживление медленное, происходит за счет боковых грануляций, может потребоваться пересадка кожи. Деструкция до уровня третьей плоскости целесообразна для волосистых участков, а в пределах первой и второй — для тех поражении, где кожа лишена волос. После лазерной терапии на область вульвы наносят стероиды для местного применения. После мочеиспускания и дефекации рекомендуются сидячие ванны и обработка наружных половых органов водой. Затем с помощью фена для волос осушают область вульвы. Стероиды наносят повторно после каждого подмывания и высушивания.

Для купирования боли назначают анестетики для местного применения. Могут потребоваться анальгетики для приема внутрь, включая наркотические. Наиболее интенсивная боль обычно наблюдается через 3—4 дня после лазерной терапии. Заметим, что лазерная терапия наиболее эффективна в тех участках, в которых иссечение патологического очага может привести к ослаблению функции наружных сфинктеров.

В настоящее время для лечения VIN, особенно многоочаговых поражений, мы используем кавитационный ультразвуковой хирургический аспиратор (КУХА), с помощью которого удается лучше контролировать глубину деструкции, чем при применении лазера. Не только лечение, но и заживление происходит быстрее, чем после лазерной деструкции, оставляя отличный косметический эффект. КУХА легко удаляет только эпителий, но может вызвать и деструкцию подлежащей ткани. Уход после лечения такой же, как и после лазерной терапии. В клинике Wake Forest с помощью КУХА пролечили 37 больных, причем у 75 % из них имелись большие по площади поражения, занимающие 1/2 вульвы и более. Повторное лечение потребовалось 3 больным. Рецидивы VIN значительно чаще встречались на участках, где растут волосы, и выявлены у 13 пациенток в среднем через 16 мес. после первичного лечения.

Ранний инвазивный рак может протекать очень коварно. В клинике Университета Флориды рак вульвы in situ лечили стандартно с помощью простой вульвэктомии. Несмотря на то что всем женщинам перед хирургическим вмешательством выполнили множественные биопсии, в 13 (19 %) из 69 удаленных препаратов обнаружили инвазивный рак, т. с. это были случаи, не распознанные до операции. Искушение сохранить анатомию вульвы и предупредить сексуальные расстройства должно сдерживаться необходимостью исключения ин-вазивного рака. Простая вульвэктомия может быть методом выбора у таких больных и, без всяких сомнений, у лиц пожилого возраста.

Имиквимод в виде 5% крема — модификатор иммунного ответа с непрямыми противовирусными и противоопухолевыми свойствами. Доказана его эффективность и безопасность при лечении остроконечных кондилом половых органов, вызванных ВПЧ. Поскольку не все, а только некоторые очаги VIN обусловлены ВПЧ, крем имиквимода исследовали у небольшого количества пациенток. Из 15 больных, о которых сообщил Todd, клиническое улучшение отмечено у 4, а гистологическое исследование биоптатов не выявило патологии в 3 случаях. Из-за побочных эффектов имиквимода только 2 больных смогли закончить лечение, получая препарат 3 раза в неделю. В сообщении Christopher у 8 из 13 больных VIN зафиксирована полная регрессия, у 4 — на 75 %, а у 2 больных обнаружен инвазивный рак в очаге остаточной болезни. Van Seters зарегистрировал 4 полных и 9 частичных регрессий среди 15 пациенток, в 2 случаях отмечена непереносимость лечения.

Marchitelli пролечил 8 больных с бовеноидной и базалоидной VIN II и III степени и обнаружил полную регрессию у 6 больных и частичную — у 2 через 10—16 нед. после лечения. Из побочных эффектов у всех пациенток была выражена эритема, у 1 — эрозии и у 1 — отечность. В течение 10—30 мес. наблюдения рецидивы не наблюдались. Эффективность крема имиквимод впечатляет, но необходимы дополнительные исследования, прежде чем его применение широко войдет в повседневную практику.

В заключение напомним, что довольно часто VIN появляется у молодых женщин без каких-либо симптомов. Поэтому следует обучить женщин приемам самообследования наружных половых органов, чтобы они могли обнаружить патологические очаги. Ранняя диагностика способствует более успешному и менее радикальному лечению. Своевременное обнаружение патологии наружных половых органов зависит от тщательного и регулярного обследования в условиях яркого освещения. При наличии любых подозрительных участков должна быть выполнена биопсия. Если результат гистологического исследования подтверждает интраэпителиальную неоплазию, необходимо провести дальнейшее обследование с целью выявить многоочаговое поражение. Метод выбора лечения зависит от распространенности заболевания, локализации очагов и, не в последнюю очередь, от собственных пожеланий больной.

- Читать далее "Этиология рака шейки матки. Особенности"

Оглавление темы "Рак шейки матки":
  1. Пигментные поражения вульвы. Бовеноидный папулез
  2. Лечение интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN). Рекомендации
  3. Этиология рака шейки матки. Особенности
  4. Микроинвазивный рак шейки матки (стадия Ia). Критерии
  5. Глубина инвазии рака шейки матки 0-3 мм. Прогноз
  6. Глубина инвазии рака шейки матки 3-5 мм. Прогноз
  7. Заболеваемость инвазивным раком шейки матки. Эпидемиология
  8. Симптомы рака шейки матки. Проявления
  9. Пути метастазирования рака шейки матки. Особенности
  10. Железистые опухоли шейки матки - аденокарцинома

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: