Классификация рака вульвы по стадиям. Особенности

Классификация рака вульвы по стадиям. Особенности

Для инвазивного рака вульвы применялись многие системы стадирования. С 1988 г. во всем мире используют систему стадирования FIGO, в основе которой лежит классификация TNM (tumor-node-metastasis). Прежняя система клинического стадирования, к сожалению, была условной, т. к. допускала возможность оценивать состояние лимфоузлов пальпацией. Новая система стадирования основана на операционных данных и морфологическом исследовании всех удаленных тканей. Возможны большие расхождения при оценке состояния лимфоузлов с помощью пальпации и гистологического исследования удаленных тканей.

Это было показано в исследовании Iversen, включавшем 258 больных, которые наблюдались в Norwegian Radium Hospital. Завышение стадии заболевания (подозрение на наличие метастазов в лимфоузлах по клиническим данным, не подтвердившееся морфологически) наблюдали у 40 (15 %) из 258 больных. Из 100 пациенток с метастазами в паховых лимфоузлах у 36 женщин поражения клинически не выявили.

Выживаемость больных с микрометастазами (поражение лимфоузлов не выявили при пальпации, но обнаружили при микроскопии) значительно выше, чем пациенток с метастазами большого размера. Результатом многочисленных исследований было принятие FIGO в 1988 г. системы стадирования, основанной на данных, полученных во время хирургического вмешательства, а также результатах морфологического исследования. В 1995 г. FIGO учредила подгруппы I стадии. Однако надо помнить, что многие опубликованные сообщения использовали прежнюю систему стадирования для больных, проходивших лечение до 1988 г.
Важно также не забывать об этом при анализе прошлых публикаций.

Классификация стадий рака вульвы FIGO

- Стадия 0
Tis: Рак in situ, интраэпителиальный рак

- Стадия I
Т1N0М0: Опухоль ограничена вульвой и/или промежностью, > 2 см в наибольшем измерении (нет метастазов в лимфоузлах)
Стадия 1a: Опухоль > 2 см, ограничена вульвой и/или промежностью, инвазия стромы > 1 мм" (нет метастазов в лимфоузлах)
Стадия 1b: Опухоль > 2 см, ограничена вульвой и/или промежностью, инвазия стромы > 1 мм (нет метастазов в лимфоузлах)

- Стадия II
Т2N0М0: Опухоль ограничена вульвой и/или промежностью, > 2 см в наибольшем измерении (нет метастазов в лимфоузлах)

- Стадия III
Т3N0М0, Т1N1М0, Т2N1М0: Опухоль любого размера с: 1) распространением на нижний отдел уретры, и/или влагалище, и/или анус 2) метастазами в регионарных лимфоузлах с одной стороны

- Стадия IVa
Т1N2М0, ТЗN2М0, Т4 Любая N М0: Опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхний отдел уретры, слизистая оболочка мочевого пузыря, прямой кишки, тазовые кости; и/или имеются двусторонние регионарные метастазы

- Стадия IVb
Любая Т, Любая N, М1: Отдаленные метастазы, включая метастазы в тазовых лимфоузлах

Donaldson и соавт. всесторонне оценили прогностические факторы у 66 больных плоскоклеточным раком вульвы. Размер опухоли определяет вероятность метастазирования в лимфоузлы (19 % метастазов при очаге менее 3 см и 72 % метастазов при размере более 3 см). Таким же образом степень дифференцировки опухоли коррелирует с частотой метастазов в лимфоузлах (только 1/3 высокодифференцированных и 75 % низкодифференцированных опухолей дают метастазы). У 11 (29 %) из 38 больных были поражены лимфоузлы, если инвазия первичной опухоли была 5 мм и менее, и у 17 (61 %) из 28 — при глубине инвазии более 5 мм.

Если опухоль не проникала в лимфатические или кровеносные сосуды, только у 2 (6 %) из 33 пациенток обнаружены регионарные метастазы в лимфоузлах, в то время как при наличии клеток в сосудах — у 26 (79 %) из 33. Ни у одной из 25 больных с инвазией опухоли менее 5 мм и без проникновения клеток в лимфатические или кровеносные сосуды не было метастазов в лимфоузлах. Iversen и соавт. описали 117 больных с I стадией и отметили наличие тех же прогностических факторов, что подтвердили данные предшествующих исследователей. У 123 (18 %) из 690 больных с размером опухоли не более 2 см и у 359 (42 %) из 863 с опухолями более 2 см выявлены регионарные метастазы.

Степень злокачественности опухоли и наличие метастазов тоже взаимосвязаны: 77 % опухолей I степени злокачественности не сопровождались метастазами, 4 % имели 4 пораженных лимфоузла и более, в то время как при IV степени злокачественности метастазы отсутствовали только в 40 % случаев, а в 30 % — поражено 4 лимфоузла и более. На основании этих данных, а также сообщений других авторов — Воусе, Andreasson, Shimm и соавт. — консервативное лечение можно рекомендовать только тщательно отобранным больным с целью уменьшить риск прогрессирования заболевания.

В одно время возрос интерес к окраске изосулфановым синим или лимфосцинтиграфии для выявления и биопсии пахового СЛУ. Levenbach и соавт. из M.D. Anderson Hospital в период с 1993 по 1999 г. применили данный методу 52 больных и не получили ложноотрицательных результатов. DeCicco для определения СЛУ у 37 пациенток в 55 паховых зонах с успехом использовал технеций. De Hullu и его группа (JCO, 2000) рекомендуют комбинировать оба этих метода. Если СЛУ(ы) обнаружен, его удаляют и исследуют морфологически.

После идентификации СЛУ(ов), его удаления и срочного гистологического исследования проводится лимфаденэктомия при положительном заключении. В случае отрицательного ответа вероятность поражения других паховых лимфоузлов очень мала. Если будет доказана высокая эффективность такого лечебного подхода, это позволит избежать необоснованных лимфаденэктомий, а следовательно, и осложнений, сопровождающих эти хирургические вмешательства.

В настоящее время все еще остаются вопросы, связанные с данной методикой. Как отметил Levenbach, освоение методики оперирующим хирургом и лечебным учреждением происходит довольно быстро. Через 2 года от начала ее применения в клинике случаи, когда СЛУ не обнаружили, уменьшились с 16 до 7 % (или с 36 до 15 % паховых зон). Очевидно, что, если СЛУ не определяется, следует проводить полную паховую лимфаденэктомию. Levenbach полагает, что для достижения нужной квалификации (освоения методики) требуется провести 20—30 операций. Результаты, которые мы имеем сегодня, говорят о низкой частоте ложноотрицательных заключений. Однако встречаются казуистические случаи рецидива в паховых лимфоузлах после удаления непораженного СЛУ. Louis-Sylvestre считает, что, если выявлено поражение СЛУ с одной стороны, следует проводить двустороннюю лимфаденэктомию.

Лимфа может течь в обход лимфоузлов, которые полностью замещены опухолью. Исследование последовательных срезов лимфоузлов может увеличить информативность метода (Puig-Tintore). Однако это сложно делать на замороженном материале. Крупное исследование с большим периодом наблюдения проведено Frumovitz и соавт. в M.D. Anderson Hospital. В периоде 1993 по 1999 г. 53 больным проведено лечение с исследованием СЛУ, у 14 выявлены рецидивы: 8 (15,4 %) — в области вульвы, 3 (5,8 %) — в паховой области и 3 (5,8 %) — отдаленные метастазы. Данные о частоте рецидивов сходны с результатами, получаемыми при стандартном лечебном подходе, но частота рецидивов в паховой зоне оказалась несколько выше.

Необходимы исследования с включением большего количества пациенток и более длительным сроком наблюдения для выяснения, станет ли удаление СЛУ стандартом лечения. У 75 % больных лимфоузлы не поражены, поэтому информативным будет наблюдение только за 25 % пролеченных больных. Надо помнить, что, по данным GOG, частота рецидивов в паховой области при N0 составляет 0,3 % (Homesley). De Hullu отмечает, что это точная методика с высокой ПЦОР, но еще рано начинать ее повсеместное применение. Автор рекомендует использовать данный подход только у больных с Т1— Т2 и N0—N1 при отрицательных результатах КТ или МРТ.

- Читать далее "Лечение рака вульвы. Эффективность"

Оглавление темы "Рак вульвы":