У некоторых больных после нерадикальных операций или радикальной гистерэктомии возможны изолированные рецидивы в области малого таза. Этим женщинам показана лучевая терапиия, которая будет включать дистанционное облучение в сочетании с внутритканевой или брахитерапией.

В последние годы при рецидивах в области влагалища после адекватной дистанционной гамма-терапии также успешно применяют внутритканевую лучевую терапию. Изменения геометрии влагалища, вызванные операцией и появившейся рецидивной опухолью, часто не позволяют провести оптимальную внутриполостную лучевую терапию с применением стандартных аппликаторов.
Кроме того, у больных после хирургического вмешательства, несомненно, повышен риск лучевых осложнений.

Расширенные или ультрарадикальные операции при лечении распространенного и рецидивного рака в малом тазу — новшество, появившееся в Америке благодаря успехам вспомогательных дисциплин, обеспечивающих возможность работы хирургических бригад.

Естественная история развития многих злокачественных опухолей органов малого таза такова, что даже при значительном местном росте они не выходят за его пределы и в отличие от других злокачественных новообразований представляют подходящий объект для радикальных операций. В 1948 г. Brunschwig предложил операцию экзентерации малого таза по поводу рака шейки матки.

С этого времени накоплен значительный опыт выполнения этих вмешательств с постоянным усовершенствованием не только техники операции, но и определением показаний к ней. Поэтому сейчас, 60 лет спустя, экзентерация малого таза заняла достойное место при лечении злокачественных опухолей женских половых органов у определенной категории больных.

Несмотря на то что в течение некоторого времени эта операция была объектом значительной критики, сейчас она признана методом выбора для лечения той части больных, которым другие способы терапии не помогут. Снижались смертность и осложнения, накапливались обнадеживающие показатели 5-летней выживаемости, и критика постепенно угасала. Особенно важно то, что больные, перенесшие экзентерацию малого таза, закончив реабилитацию, ведут здоровый образ жизни и участвуют в трудовой деятельности.

Несмотря на то что эту операцию выполняют при различных злокачественных опухолях малого таза, она наиболее эффективна при лечении распространенного и рецидивного рака шейки матки. Тотальная экзентерация с удалением внутренних органов малого таза, включая мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку, — это метод выбора при рецидивном или персистирующем раке шейки матки после проведенной лучевой терапии при условии, что процесс ограничен пределами таза.

В очень редких случаях операция может быть ограничена передней экзентерацией с удалением мочевого пузыря и сохранением сигмовидной и прямой кишки или задней экзентерацией с удалением сигмовидной и прямой кишки и сохранением мочевого пузыря. Были выдвинуты убедительные возражения против этих ограниченных в объеме операций, особенно в тех случаях, когда их выполняли больным рецидивным раком шейки матки после облучения.

Возражения аргументировали повышенным риском рецидивирования в связи с частичным удалением органов малого таза, а также тем фактом, что у больных, у которых сохранили мочевой пузырь или прямую кишку, чаще возникали нарушения их функции или осложнения. Поэтому некоторые хирурги полностью отказались от субтотальных экзентерации малого таза, но многие выполняют их очень избирательно.

Одно из самых больших достижений в процессе эволюции техники экзентерации малого таза — формирование кишечного проводника для отведения мочи. На первых этапах Brunschwig трансплантировал мочеточники в левую половину ободочной кишки, несколько проксимальнее колостомы, создавая так называемую мокрую холостому.

Уровень осложнений, связанный с этим подходом, особенно нарушений электролитного баланса и тяжелых инфекций мочевого тракта, был очень высоким. Мы глубоко признательны Bricker за популяризацию использования петли подвздошной кишки для отведения мочи. Благодаря этой методике процент послеоперационного пиелонефрита и гипохлоремического ацидоза значительно снизился.

Кроме того, больные остаются «сухими» и чувствуют себя комфортно, а следовательно, реабилитация протекает быстрее. В отдельных случаях некоторые хирурги для создания мочевого проводника вместо сегмента тонкой кишки используют участок сигмовидной кишки. Эта методика имеет определенные преимущества, связанные с отсутствием необходимости в наложении тонкокишечного анастомоза, угрозы образования свища, а также кишечной непроходимости.

С целью сформировать проводник для отведения мочи другие хирурги предпочитают использовать сегмент поперечной ободочной кишки, т. к. она обычно находится за пределами зоны облучения. С помощью этой методики можно избавиться от проблем, связанных с использованием облученных участков кишки для реконструктивного этапа операции. Недавние разработки привели к открытию нескольких способов создания постоянного резервуара мочи из сегмента кишечника. Другое существенное достижение в хирургической технике связано с использованием кишечного сшивающего аппарата.

В то время как наложение постоянной колостомы оставалось стандартным этапом экзентерации малого таза, в настоящее время его выполняют редко. Практически во всех случаях накладывают анастомоз конец в конец.

- Читать далее "Показания к экзентерации малого таза при раке шейки матки. Отбор пациентов"

1. Радикальная гистерэктомия при рецидиве рака шейки матки. Эффективность
2. Лучевая терапия при рецидиве рака шейки матки. Эффективность
3. Химиотерапия распространенного рака шейки матки. Эффективность
4. Внутриартериальное введение цитостатиков при рецидивах рака шейки матки. Эффективность
5. Ингибиторы ангиогенеза при раке шейки матки. Эффективность
6. Вакцина против ВПЧ при раке шейки матки. Эффективность
7. Лечение обструкции мочеточников при раке шейки матки. Рекомендации
8. Экзентерация малого таза при раке шейки матки. Эффективность
9. Показания к экзентерации малого таза при раке шейки матки. Отбор пациентов
10. Осложнения экзентерации малого таза при раке шейки матки. Исходы