Эффективность петлевой электроэксцизии (ПЭЭ) шейки матки при цервикальной неоплазии (CIN). Осложнения

Эффективность петлевой электроэксцизии (ПЭЭ) шейки матки при цервикальной неоплазии (CIN). Осложнения

Петлевая электроэксцизия (ПЭЭ) шейки матки имеет несколько преимуществ по сравнению с другими методами: процедуру выполняют амбулаторно; она носит одновременно и диагностический и лечебный характер, осуществляется в течение одного визита пациентки к врачу; количество иссекаемой ткани достаточно для проведения гистологического исследования.

Практически во всех больших исследованиях, выполненных к настоящему времени, сообщается о случаях выявления раннего инвазивного рака шейки матки благодаря ПЭЭ, причем эти случаи не были распознаны с помощью кольпоскопии. ПЭЭ выгодно отличается от деструктивных методов лечения CIN, т. к. служит не только лечебным, но и диагностическим методом.

Вторичное кровотечение — одно из самых серьезных осложнений ПЭЭ, встречающееся, согласно прошлым публикациям, в 10 % случаев; при достаточном опыте хирурга этот показатель снижается до 1—2 %. Отдаленные последствия, влияющие на зачатие и течение беременности, неизвестны. Только в одном сообщении говорится о 48 беременностях на 1000 женщин после ПЭЭ, что аналогично показателю после лазерной вапоризации или электрокоагуляции шейки матки.

В одном крупном исследовании, включавшем 1000 женщин, 897 пациенток получили лечение за один визит к врачу; более одного посещения потребовались остальным 103 больным, из которых у 9 обнаружен микроинвазивный и инвазивный рак шейки матки. Через 4 мес. после лечения контрольное цитологическое исследование выполнено 969 женщинам, у 41 (4,1 %) из них обнаружены патологические изменения. Из 9 больных инвазивным раком только у 4 был заподозрен рак шейки матки во время кольпоскопии или по данным цитологического исследования.

В настоящее время ПЭЭ шейки матки становится методом выбора для лечения CIN, несмотря на короткий срок наблюдения за больными. В США проведено много тысяч ПЭЭ. По поводу вышеизложенного необходимо несколько комментариев, которые, по-видимому, окажутся целесообразными. «Обследуй, устанавливай диагноз и лечи в одно и то же время» — правило, которое популяризируют некоторые наши коллеги, особенно в Европе. В связи с этим иногда ПЭЭ выполняют до кольпоскопии или других диагностических процедур.

В рекомендациях по лечению больных с изменениями эпителия шейки матки, выявленными при цитологическом исследовании, которые приняты на совместном симпозиуме ASCCP, говорится: «Рутинное применение электроэксцизии неокрашенных участков в зоне трансформации в качестве следующего этапа диагностики в случае цитологического заключения LSIL или ASC-US не рекомендуется». Нельзя мириться с повсеместным, без показаний использованием ПЭЭ. Практически во всех исследованиях, посвященных данной проблеме, отмечено, что в 50 % образцов, удаленных с помощью ПЭЭ, изменения эпителия не обнаружены; по данным большинства из этих исследований, патология при гистологическом исследовании не выявлена в 15—25 % образцов.

Оказывается, что многим больным с LSIL или ASC-US, выявленными при цитологическом исследовании, не следовало бы выполнять ПЭЭ. Подход «обследуй, диагностируй и лечи в одно и тоже время» для больных с данной патологией в мазках с окрашиванием по Папаниколау не может быть оправдан.

В первых публикациях утверждалось, что петлевая электроэксцизия (ПЭЭ) вызывает стеноз канала шейки матки приблизительно в 1 % случаев. Более свежие данные говорят о том, что такое осложнение встречается в 4 раза чаще, хотя этот показатель продолжает оставаться более низким по сравнению с наблюдаемым после криохирургии и лазерной терапии.

В единичных сообщениях приводят данные о том, что с увеличением количества петлевой электроэксцизии (ПЭЭ) возрастает число преждевременных родов, а также увеличивается количество женщин, страдающих бесплодием. Многие больные CIN молодые и планируют иметь детей.

В исследовании из Великобритании, где петлевая электроэксцизия (ПЭЭ) наиболее часто используется для лечения CIN, обследовали 1000 женщин на предмет беременности после перенесенного широкого иссечения зоны трансформации. У 149 из них срок одноплодной беременности превышал 20 нед.; этим женщинам подобрали группу контроля с учетом возраста, наличия предшествующих родов и их числа, роста, социального положения отца и отношения к курению.

Средняя масса тела новорожденных у женщин, родивших не ранее 37 нед., была одинаковой. После ПЭЭ показатель преждевременных родов (< 37 нед.) составил 9,4 % по сравнению с 5 % в контрольной группе (различие статистически незначимое). В небольшом исследовании, сравнивающем фертильность женщин после ПЭЭ и конизации шейки матки (по 79 в каждой группе), беременность наступила у 11 из 12 женщин, желающих забеременеть, в первой группе и у всех 17 — во второй.

В ретроспективном исследовании, выполненном Kennedy, 2315 женщин перенесли ПЭЭ. Из 924 новых больных с бесплодием, посещающих университетскую клинику, только 15 были ранее пролечены с помощью ПЭЭ. Из этих 15 женщин у 10 качество слизи из цервикального канала шейки матки в середине цикла было хорошим; у 3 других зачатие произошло без лечения.

Многие врачи неохотно применяют петлевую электроэксцизию (ПЭЭ) у молодых нерожавших женщин, учитывая небольшой размер шейки матки и возможность очень быстрого удаления значительной ее части с помощью этой процедуры. В нашей клинике проведено лечение нескольким молодым больным, у которых шейка матки располагалась на одном уровне с осью влагалища. Однако впоследствии мы не наблюдали этих женщин в плане фертильности и преждевременных родов.

Предварительные данные крупных исследований указывают на низкий уровень персистенции или рецидива заболевания после ПЭЭ, но, к сожалению, время наблюдения за многими больными было коротким — только 4 мес. Позже Bigrigg сообщил о более длительном сроке наблюдении за 250 из 1000 женщин, в течение которого им было проведено 68 повторных вмешательств по причине персистенции или рецидива заболевания.

В нескольких исследованиях предпринята попытка оценить риск персистенции или рецидива CIN после петлевой электроэксцизии (ПЭЭ). Baldauf и соавт. на основании многофакторного анализа показали, что неудачный результат лечения зависит от локализации первичного очага в эндоцервиксе и неполного его иссечения. Robinson и соавт. не обнаружили зависимости между риском рецидива заболевания и наличием или отсутствием неопластических клеток в краях резекции, а также между положительным и отрицательным результатом исследования соскоба шейки матки.

Обратим внимание на то, что у этих авторов показатель рецидива CIN после петлевой электроэксцизии (ПЭЭ) был высоким (40 %). Согласно мнению Barnes и соавт., только положительный результат соскоба служил фактором, определявшим присутствие HSIL в мазках после ПЭЭ в период наблюдения (16 из 219, или 7 %), а состояние краев резекции не влияло на прогноз. Опыт, накопленный в процессе наблюдения за многими больными после ножевых конизации с положительными краями, т. е. наличием неопластических клеток в краях резекции, свидетельствует об отсутствии заболевания в дальнейшем. Для того чтобы окончательно выяснить, можно ли экстраполировать эту закономерность на больных, перенесших ПЭЭ, необходимы дальнейшие исследования. По-видимому, обычное наблюдение с обязательным цитологическим исследованием мазков позволит успешно выявлять тех женщин, у которых ПЭЭ оказалась неэффективной в связи с оставшимися участками CIN в краях резекции, в результате чего можно будет провести дополнительную терапию, направленную на ликвидацию этих последствий.

Несмотря на то что так называемый термический артефакт не вызывает серьезных проблем, в ряде работ было отмечено, что он не позволяет выполнить гистологическое заключение 10 % удаленных образцов; в целом же 20—40 % всех препаратов имеют значительные повреждения, обусловленные электрокоагуляцией ткани. Это явление, возможно, связано с мощностью генератора и техническими проблемами в работе аппарата по типу сбоя.

Кровотечение встречается примерно в 5 % случаев, в основном после лечения. Строгое соблюдение техники использования метода снижает эту проблему. ПЭЭ шейки матки, выполненная на фоне резко выраженного воспалительного процесса во влагалище, увеличивает вероятность кровотечения. По данным очень многих крупных работ, микроинвазивный рак шейки матки, который не был обнаружен до ПЭЭ, диагностировали только при гистологическом исследовании.

Это позволило ряду авторов высказать предположение о том, что ПЭЭ может заменить ножевую конизацию в плане обследования больных, у которых нельзя исключить рак шейки матки. Murdoch сообщил, что в 44 из 1143 образцов, полученных после ПЭЭ, обнаружен инвазивный рак: в 18 случаях стадии 1а, в 17 — lb и в 9 — аденокарцинома lb стадии. У 75 % больных кольпоскопия была неудовлетворительной или имелись признаки, подозрительные на рак. У 63 пациенток с большим подозрением на микроинвазию сравнили эффективность ПЭЭ с конизацией благодаря гистерэктомии, выполненной на следующем этапе лечения. При ПЭЭ иссечение чаще проходило через патологические очаги, чем при конизации шейки матки (17 vs 0 %); отмечена значительная фрагментация тканей вследствие многократных движений петли, которые потребовались для полного иссечения поражения, что препятствовало полноценному гистологическому исследованию. С помощью ПЭЭ трудно было иссечь расположенные высоко в цервикальном канале патологические очаги.

Двум больным инвазивным раком шейки матки, установленным на основании результатов гистологического исследования ткани, полученной после ПЭЭ, была выполнена радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией; от меньших по объему операций пришлось отказаться по причине неадекватной информативности исследуемых препаратов. В удаленной матке одной из этих больных не обнаружены признаки рака. Авторы полагают, что ПЭЭ не должна использоваться с диагностической целью вместо конизации шейки матки.

- Читать далее "Конизация шейки матки при цервикальной неоплазии (CIN): показания, эффективность"

Оглавление темы "Лечение цервикальной неоплазии - CIN":