Диагностика метастазов при раке легкого. Методы, эффективность

Для выбора наиболее рационального метода лечения больного со злокачественной опухолью легкого необходимо знать не только клинико-анатомическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов (что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологическую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого процесса на средостение, состояние внутригрудных ЛУ (символ N) и вовлечение структур и органов при Т3-Т4. Самая частая причина пробных торакотомий — обширные метастазы в ЛУ средостения и обширное вовлечение магистральных сосудов и органов. Особую значимость приобретает выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов (М) при, казалось бы, резектабельном внутригрудном опухолевом процессе.

Диагностика метастазов во внутригрудных лимфатических узлах

Новые лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных ЛУ (символ N) результаты комплексного лучевого исследования и применения хирургических методов совпадают в 90% случаев. Однако для подтверждения их метастатического поражения необходима морфологическая верификация с помощью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхиальная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия, видеоторакоскопия), описанных в предыдущих разделах.
Однако для определения характера распространения первичной опухоли Т3-Т4 результативность перечисленных методов позволяет нам предложить следующую их градацию по степени эффективности.

Диагностика метастазов в отдаленных органах

План лечения больного с НЭОЛ зависит как от степени местного распространения опухоли (Т), метастатического поражения внутригрудных ЛУ (N), так и от клинически определяемых метастазов в других органах и тканях (М). У большинства больных раком этой гистологической структуры на вскрытии были обнаружены метастазы в печени и надпочечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном мозге (у 18,4%). У 63% радикально оперированных больных на вскрытии выявляют отдаленные метастазы, в основном в органах брюшной полости.

В связи с изложенным у всех больных мелко- и крупноклеточным НРЛ следует обязательно проводить УЗИ, КТ или сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета, головного мозга и биопсию костного мозга с целью их разделения на больных без отдаленных метастазов (МО) и больных с таковыми (Ml), у которых используют дополнительные хирургические методы их верификации.

Для выявления отдаленных метастазов в настоящее время применяют практически все методы диагностики: УЗИ брюшной полости (печень, надпочечники, почки и другие органы), КТ брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфия скелета, МРТ позвоночного столба, КТ головного мозга, морфологическое исследование костного мозга, ПЭТ всего тела и др. Необходимость и последовательность выполнения этих исследований зависит от внутригрудной распространенности опухоли, ее гистологической структуры, жалоб пациента.

Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени. Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быстроты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В их диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, активности щелочной фосфатазы, глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, 5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови. При одновременном изменении содержания альбуминов, активности щелочной фосфатазы и трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до 92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Метод позволяет выявить образования диаметром не менее 2 см: в правой доле печени — 3-5 см, в левой — 2-3 см. Кроме отсутствия накопления препаратов на некоторых участках при метастатическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: деформацию силуэта печени, ее увеличение, изолированные зоны пониженного накопления радиофармпрепарата. Недостаток гепатосканирования — возможность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см.

В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепатосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Исследование проводят в трех проекциях: передней, боковой и задней. Разрешающая способность у-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с этим целесообразно использовать данный метод при первичном отборе больных.

диагностика метастазов при раке легкого

Методы определения очаговых поражений печени: рентгенологическое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная перитонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография.

Для выявления метастазов в печени применяют термографию. При пальпируемых узлах может быть использована пункционная биопсия печени, а также биопсия под контролем лапароскопа или УЗИ.

Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в печени — КТ, с ее помощью можно выявлять опухолевые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмиссионной КТ и полипозиционного сканирования. Аналогична информативность МРТ, позволяющей в течение одного исследования визуализировать все органы, которые могут содержать метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы, провести дифференциальную диагностику доброкачественной со злокачественной опухолью, метастаза с первичной опухолью коры и мозгового слоя надпочечников.

При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно применить диагностическую лапаротомию. Ее выполняли ранее до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диафрагмотомии.

Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или заподозрить их метастазирование, которое, по данным разных авторов, наблюдают у 25-53 % больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки в большинстве случаев составляет 1,5-2 см, а в надпочечнике — не менее 2 см. Высока результативность пун-кционной биопсии, специфичность — около 90% (С.О. Степанов). Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюсного контрастирования. Внедренная в практику супрареноско-пия, выполняемая с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию.

В последние годы задачи выявления метастазирования в органы и ЛУ, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапароскопии.

При диагностике метастазов в головном мозге, наряду с клинической симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы), имеют значение энцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения. Визуализация метастазов возрастает при контрастировании (С.А. Седых). Более информативны спиральная КТ и МРТ, превосходящие по диагностической результативности КТ (Г.Г. Кармазановский).

Принимая во внимание редкость обнаружения изолированных метастазов в костном мозге, аспирацию и биопсию костного мозга в последнее десятилетие проводят реже (S. Sun, J.H.Schiller).

Для оценки состояния нижних шейных ЛУ применяют прескаленную биопсию. Показания к применению метода: небольшое увеличение надключичных ЛУ, пункция которых невыполнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных ЛУ при отрицательных результатах цитологического исследования пунктатов. Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых надключичных ЛУ. Учитывая простоту и высокую диагностическую результативность этого метода (цитологического и гистологического исследования), следует шире применять его с целью оценки состояния нижних шейных ЛУ.

При диагностике плеврита выполняют торакоцентез с забором жидкости для цитологического и биохимического исследования. Данная методика морфологической диагностики высокорезультативна и позволяет подтвердить специфический опухолевый плеврит. По данным литературы и нашим наблюдениям, специфичность метода около 80%. В сомнительных случаях выполняют видеоторакоскопию, желательно с использованием флюоресцентной диагностики и биопсии плевры. Специфический плеврит при НРЛ свидетельствует о стадии Т4, т. е. ШВ стадии, что предопределяет методы консервативного противоопухолевого лечения.

Таким образом, для проведения уточняющей диагностики злокачественных НЭОЛ и объективной оценки истинной распространенности опухолевого процесса необходимы рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и эндосонография, КТ или МРТ головного мозга, сцинтиграфия костей. Для морфологической верификации возможных метастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную или чреспищеводную пункцию внутригрудных ЛУ, видеоторакоскопию, видеолапароскопию, пункцию надключичных ЛУ или прескаленную биопсию, медиастиноскопию или парастернальную медиастинотомию.

- Читать далее "Опухолевые маркеры при раке легкого. Диагностическая значимость"

Оглавление темы "Диагностика и лечение опухолей легких":
  1. Медиастиноскопия при опухоли легкого. Показания
  2. Видеоторакоскопия при раке легкого. Показания
  3. Диагностическая торакотомия при раке легкого. Показания
  4. Диагностика метастазов при раке легкого. Методы, эффективность
  5. Опухолевые маркеры при раке легкого. Диагностическая значимость
  6. Абластика при операциях по поводу рака легкого. Принципы
  7. Объем операции при раке легкого. Принципы
  8. Стандартная медиастинальная лимфаденэктомия. Принципы
  9. Расширенная (систематическая) медиастинальная лимфаденэктомия. Принципы
  10. Внутригрудное метастазирование рака легкого. Особенности

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: