Возможности чреспищеводной эхографии при раке легкого. Клинический пример
Возможности чреспищеводной эхографии иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
Больной С., 54 года, клинический диагноз: центральный рак верхней доли левого легкого с поражением нижнедолевого бронха, главного бронха и стенки левого предсердия, T4N0M0, ШВ стадия. Поступил в отделение торакальной онкологии с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке, кашель. Болен с мая 2002 г. В ММА им. И.М. Сеченова произведена эксплоративная торакотомия слева. Опухоль распространялась на перикард, верхнюю легочную вену и легочную артерию, подрастала к левому предсердию.
Бронхоскопия: центральный рак левого легкого, смешанная форма роста. Признаки увеличения и метастатического поражения бронхопульмональных ЛУ.
Рентгенологическое исследование: центральный рак верхней доли левого легкого с увеличением бронхопульмональных ЛУ.
КТ: центральный рак верхней доли левого легкого с распространением на нижнедолевой бронх и дистальный отдел главного бронха, преимущественно перибронхиальной формы роста. Признаки подрастания опухоли к левой легочной артерии и перикарду. Камеры сердца интактны. Метастатическое поражение бронхопульмональных ЛУ.
Гистологическое и ИГХ-исследование: крупноклеточный нейроэндокринный рак.
УЗИ брюшной полости и чрескожное УЗИ грудной клетки: патологии не выявлено.
Чреспищеводное УЗИ: слева от левого предсердия опухоль размером 4 х 3,5 х 4 см гипоэхогеннои структуры. Опухоль вдается в просвет нижней легочной вены, окружает левую верхнюю легочную вену, стенка которой на протяжении 4 см не прослеживается. На участке 3 х 2 см между легочными венами опухоль интимно прилежит к стенке левого предсердия. В этой области видна акинезия стенки предсердия, местами стенка предсердия не прослеживается.
Легочный ствол, место его бифуркации и правая ветвь легочной артерии интактны. Осмотреть левую легочную артерию не удается. Заключение: центральный рак левого легкого с прорастанием легочных вен. Признаки прорастания перикарда и стенки левого предсердия.
На основании результатов комплексного обследования установлен диагноз: центральный рак верхней доли левого легкого с переходом на нижнедолевой и главный бронхи, с поражением перикарда и стенки левого предсердия T4N1M0, ШВ стадия. Несмотря на большую распространенность опухолевого процесса, решено выполнить комбинированную пневмонэктомию с резекцией стенки левого предсердия в условиях применения аппарата искусственного кровообращения. Больной переведен в НИИ, где выполнена операция: комбинированная левосторонняя пневмонэктомия с резекцией задней стенки левого предсердия, без использования искусственного кровообращения.
Переднебоковая торакотомия по пятому межрсберью слева. Корень легкого не дифференцируется из-за перибронхиального компонента опухоли, распространяющегося на зону легочных вен. Произведена широкая перикардиотомия. Установлено, что в зоне легочных вен опухоль прорастает перикард, распространяясь на стенку левого предсердия.
Выполнена передняя и задняя медиастинотомия с пересечением диафрагмального и блуждающего нервов (ниже отхождения возвратного нерва), удалена клетчатка с паратрахеальными, трахеобронхиальны-ми и субаортальными ЛУ. Левая легочная артерия выделена интраперикардиально, прошита с помощью аппарата УО-40, дополнительно лигирована и пересечена, удалены бифуркационные, околопищеводные ЛУ и ЛУ легочной связки. Главный бронх пересечен с оставлением одного полукольца, культя бронха ушита отдельными узловыми швами. Выделен и отсечен задний листок перикарда на уровне легочных вен.
Установлено, что опухолевый конгломерат охватывает легочные вены и инфильтрирует стенку левого предсердия между ними на участке 4x1 см. Пальпаторно в полости предсердия тромб не определяется. Представляется возможным выполнить резекцию без аппарата искусственного кровообращения. Произведена резекция стенки предсердия на расстоянии 1 см от опухолевого поражения с помощью аппарата УО-40 (один ход). Препарат удален единым блоком. Углы механического шва на предсердии укреплены узловыми швами. Восстановлена целостность перикарда с оставлением трех контрапертур.
Макропрепарат: в центральном отделе левого легкого опухолевый узел беловатого цвета, размером 4,5 х 3 х 4см, расположенный перибронхиально, без четких границ. Верхнедолевой бронх обтурирован опухолью, просвет нижнедолевого бронха сужен. Опухоль перибронхиально распространяется на главный бронх, муфтообразно охватывает легочную артерию, прорастает перикард, врастает в предсердие.
Гистологическое исследование: центральный полиморфный рак легкого (крупноклеточный нейроэндокринный, плоско- и мелкоклеточный) с поражением верхне-, нижнедолевого и главного бронхов. Опухоль прорастает перикард, врастает в наружные отделы стенки легочной артерии и в миокард левого предсердия. В краях резекции главного бронха, легочной артерии и предсердия элементы опухолевого роста не обнаружены. Метастазы в корневых и бронхопульмональных ЛУ.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии для проведения полихимиотерапии.
Шестая задача — прицельная диагностическая пункция новообразования легкого под контролем ультразвука в отсутствие морфологической верификации диагноза на любом этапе обследования больного.
Минимальный размер опухоли, пункцию которой возможно выполнить под ультразвуковым контролем, составляет 0,8 см. Процедура может быть выполнена также при выявлении узлов в печени, почке, надпочечниках, при изменениях забрюшинных и надключичных ЛУ.
Седьмая задача — выявление локорегионарного рецидива после пневмонэктомии в процессе динамического наблюдения за больными. С помощью рутинного рентгенологического исследования обнаружить внутригрудной рецидив довольно сложно вследствие тотального затемнения гемиторакса. В то же время гидро- или фиброторакс создает идеальные условия для проведения УЗИ, своевременного выявления локорегионарного рецидива и визуализации ЛУ диаметром более 15 мм.
Таким образом, комплексное УЗИ является высокоинформативным методом первичной и уточняющей диагностики при НЭОЛ. Установление степени и характера распространения опухолевого процесса помогают решить вопрос о выборе метода лечения — хирургического, консервативного или комбинированного. Данные, полученные при эхографии, в сочетании с результатами других исследований помогают хирургу при планировании лечения ответить на следующие кардинальные вопросы:
1) резектабелен ли опухолевый процесс;
2) имеются ли в данном учреждении технические возможности и достаточно квалифицированные хирурги для выполнения комбинированной пневмонэктомии с обработкой легочной артерии у легочного ствола, резекцией верхней полой вены, адвентиции аорты, предсердия, грудной стенки, других органов и структур. УЗИ в динамике наблюдения помогает определить эффективность проводимого консервативного противоболевого лечения, а после операции своевременно выявить локорегионарный рецидив и отдаленные метастазы.
- Читать далее "Прескаленная биопсия при раке легкого. Показания"
Оглавление темы "Диагностика опухолей легких":- Современная классификация рака легкого. Классификация TNM 2009 года
- Клиника нейроэндокринных опухолей легких (НЭОЛ). Течение
- Рентгенологические методы диагностики нейроэндокринных опухолей легких (НЭОЛ). КТ и МРТ
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) нейроэндокринных опухолей легких. Возможности
- Исследование мокроты для диагностики опухоли легких. Возможности
- Видеоэндобронхоскопия в диагностике опухолей легких. Показания
- УЗИ нейроэндокринных опухолей легких. Возможности
- УЗИ оценка внутригрудного распространения опухоли легкого. Задачи
- Возможности чреспищеводной эхографии при раке легкого. Клинический пример
- Прескаленная биопсия при раке легкого. Показания