Возможности чреспищеводной эхографии при раке легкого. Клинический пример

Возможности чреспищеводной эхографии иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
Больной С., 54 года, клинический диагноз: центральный рак верхней доли левого легкого с поражением нижнедолевого бронха, главного бронха и стенки левого предсердия, T4N0M0, ШВ стадия. Поступил в отделение торакальной онкологии с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке, кашель. Болен с мая 2002 г. В ММА им. И.М. Сеченова произведена эксплоративная торакотомия слева. Опухоль распространялась на перикард, верхнюю легочную вену и легочную артерию, подрастала к левому предсердию.

Бронхоскопия: центральный рак левого легкого, смешанная форма роста. Признаки увеличения и метастатического поражения бронхопульмональных ЛУ.
Рентгенологическое исследование: центральный рак верхней доли левого легкого с увеличением бронхопульмональных ЛУ.

КТ: центральный рак верхней доли левого легкого с распространением на нижнедолевой бронх и дистальный отдел главного бронха, преимущественно перибронхиальной формы роста. Признаки подрастания опухоли к левой легочной артерии и перикарду. Камеры сердца интактны. Метастатическое поражение бронхопульмональных ЛУ.
Гистологическое и ИГХ-исследование: крупноклеточный нейроэндокринный рак.

УЗИ брюшной полости и чрескожное УЗИ грудной клетки: патологии не выявлено.
Чреспищеводное УЗИ: слева от левого предсердия опухоль размером 4 х 3,5 х 4 см гипоэхогеннои структуры. Опухоль вдается в просвет нижней легочной вены, окружает левую верхнюю легочную вену, стенка которой на протяжении 4 см не прослеживается. На участке 3 х 2 см между легочными венами опухоль интимно прилежит к стенке левого предсердия. В этой области видна акинезия стенки предсердия, местами стенка предсердия не прослеживается.

чрезпищеводная эхография при раке легкого

Легочный ствол, место его бифуркации и правая ветвь легочной артерии интактны. Осмотреть левую легочную артерию не удается. Заключение: центральный рак левого легкого с прорастанием легочных вен. Признаки прорастания перикарда и стенки левого предсердия.

На основании результатов комплексного обследования установлен диагноз: центральный рак верхней доли левого легкого с переходом на нижнедолевой и главный бронхи, с поражением перикарда и стенки левого предсердия T4N1M0, ШВ стадия. Несмотря на большую распространенность опухолевого процесса, решено выполнить комбинированную пневмонэктомию с резекцией стенки левого предсердия в условиях применения аппарата искусственного кровообращения. Больной переведен в НИИ, где выполнена операция: комбинированная левосторонняя пневмонэктомия с резекцией задней стенки левого предсердия, без использования искусственного кровообращения.

Переднебоковая торакотомия по пятому межрсберью слева. Корень легкого не дифференцируется из-за перибронхиального компонента опухоли, распространяющегося на зону легочных вен. Произведена широкая перикардиотомия. Установлено, что в зоне легочных вен опухоль прорастает перикард, распространяясь на стенку левого предсердия.

Выполнена передняя и задняя медиастинотомия с пересечением диафрагмального и блуждающего нервов (ниже отхождения возвратного нерва), удалена клетчатка с паратрахеальными, трахеобронхиальны-ми и субаортальными ЛУ. Левая легочная артерия выделена интраперикардиально, прошита с помощью аппарата УО-40, дополнительно лигирована и пересечена, удалены бифуркационные, околопищеводные ЛУ и ЛУ легочной связки. Главный бронх пересечен с оставлением одного полукольца, культя бронха ушита отдельными узловыми швами. Выделен и отсечен задний листок перикарда на уровне легочных вен.

Установлено, что опухолевый конгломерат охватывает легочные вены и инфильтрирует стенку левого предсердия между ними на участке 4x1 см. Пальпаторно в полости предсердия тромб не определяется. Представляется возможным выполнить резекцию без аппарата искусственного кровообращения. Произведена резекция стенки предсердия на расстоянии 1 см от опухолевого поражения с помощью аппарата УО-40 (один ход). Препарат удален единым блоком. Углы механического шва на предсердии укреплены узловыми швами. Восстановлена целостность перикарда с оставлением трех контрапертур.

Макропрепарат: в центральном отделе левого легкого опухолевый узел беловатого цвета, размером 4,5 х 3 х 4см, расположенный перибронхиально, без четких границ. Верхнедолевой бронх обтурирован опухолью, просвет нижнедолевого бронха сужен. Опухоль перибронхиально распространяется на главный бронх, муфтообразно охватывает легочную артерию, прорастает перикард, врастает в предсердие.

Гистологическое исследование: центральный полиморфный рак легкого (крупноклеточный нейроэндокринный, плоско- и мелкоклеточный) с поражением верхне-, нижнедолевого и главного бронхов. Опухоль прорастает перикард, врастает в наружные отделы стенки легочной артерии и в миокард левого предсердия. В краях резекции главного бронха, легочной артерии и предсердия элементы опухолевого роста не обнаружены. Метастазы в корневых и бронхопульмональных ЛУ.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии для проведения полихимиотерапии.

Шестая задача — прицельная диагностическая пункция новообразования легкого под контролем ультразвука в отсутствие морфологической верификации диагноза на любом этапе обследования больного.

Минимальный размер опухоли, пункцию которой возможно выполнить под ультразвуковым контролем, составляет 0,8 см. Процедура может быть выполнена также при выявлении узлов в печени, почке, надпочечниках, при изменениях забрюшинных и надключичных ЛУ.

Седьмая задача — выявление локорегионарного рецидива после пневмонэктомии в процессе динамического наблюдения за больными. С помощью рутинного рентгенологического исследования обнаружить внутригрудной рецидив довольно сложно вследствие тотального затемнения гемиторакса. В то же время гидро- или фиброторакс создает идеальные условия для проведения УЗИ, своевременного выявления локорегионарного рецидива и визуализации ЛУ диаметром более 15 мм.

Таким образом, комплексное УЗИ является высокоинформативным методом первичной и уточняющей диагностики при НЭОЛ. Установление степени и характера распространения опухолевого процесса помогают решить вопрос о выборе метода лечения — хирургического, консервативного или комбинированного. Данные, полученные при эхографии, в сочетании с результатами других исследований помогают хирургу при планировании лечения ответить на следующие кардинальные вопросы:
1) резектабелен ли опухолевый процесс;
2) имеются ли в данном учреждении технические возможности и достаточно квалифицированные хирурги для выполнения комбинированной пневмонэктомии с обработкой легочной артерии у легочного ствола, резекцией верхней полой вены, адвентиции аорты, предсердия, грудной стенки, других органов и структур. УЗИ в динамике наблюдения помогает определить эффективность проводимого консервативного противоболевого лечения, а после операции своевременно выявить локорегионарный рецидив и отдаленные метастазы.

- Читать далее "Прескаленная биопсия при раке легкого. Показания"

Оглавление темы "Диагностика опухолей легких":
  1. Современная классификация рака легкого. Классификация TNM 2009 года
  2. Клиника нейроэндокринных опухолей легких (НЭОЛ). Течение
  3. Рентгенологические методы диагностики нейроэндокринных опухолей легких (НЭОЛ). КТ и МРТ
  4. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) нейроэндокринных опухолей легких. Возможности
  5. Исследование мокроты для диагностики опухоли легких. Возможности
  6. Видеоэндобронхоскопия в диагностике опухолей легких. Показания
  7. УЗИ нейроэндокринных опухолей легких. Возможности
  8. УЗИ оценка внутригрудного распространения опухоли легкого. Задачи
  9. Возможности чреспищеводной эхографии при раке легкого. Клинический пример
  10. Прескаленная биопсия при раке легкого. Показания

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: