Железистые опухоли шейки матки - аденокарцинома
Из всех злокачественных опухолей шейки матки на долю плоскоклеточного рака приходится примерно 75—80 %, большинство остальных 20—25 % новообразований представлено аденокарциномами. Наметилась тенденция к продолжению роста количества последних в структуре опухолей шейки матки, но это может быть результатом уменьшения случаев инвазивного плоскоклеточного рака. Адено-карцинома развивается из эндоцервикальных сли-зепродуцирующих железистых клеток и в течение длительного времени не сопровождается какими-либо симптомами, т. к. ограничена шейкой матки.
Приобретая объемный размер, эта опухоль расширяет цервикальный канал и придает шейке матки так называемую бочкообразную форму. Путь распространения аденокарциномы такой же, как и плоскоклеточного рака: контактный рост сопровождается метастазированием в регионарные лимфоузлы на первом этапе диссеминации. Но местные рецидивы аденокарцином наблюдаются чаще, что стало причиной устойчивого среди врачей мнения о большей радиорезистентности этого вида опухолей по сравнению с плоскоклеточным раком. Однако представляется более вероятным, что повышенная склонность к рецидивированию обусловлена скорее экспансивным объемным ростом эндоцервикальных опухолей, а не различной чувствительностью к облучению.
Термин «микроинвазивная аденокарцинома» шейки матки все чаще появляется в публикациях, несмотря на предшествующие дискуссии о целесообразности выделения этой нозологической формы. Авторы делятся опытом ее лечения, используя определение Iа стадии рака шейки матки, принятое FIGO в 1994 г. Kaku и соавт. сообщили о 30 больных, у которых глубина инвазии опухолей менее 5 мм (у 21 — менее 3 мм), но в 15 случаях горизонтальный размер превышал 7 мм. Ни у кого из больных с инвазией в строму менее 3 мм не было рецидивов. Ostor и соавт. в самом большом и исчерпывающем обзоре, посвященном аденокарциноме шейки матки, проанализировали данные 77 случаев с глубиной инвазии менее 5 мм. Метастазы не были обнаружены ни у одной из 48 пациенток, которым выполнена лимфаденэктомия, и ни у кого из 23 больных, которым проведена аднексэктомия с одной или обеих сторон.
У 20 женщин наибольший горизонтальный размер опухоли составлял более 7 мм, но только у 7 пациенток опухолевые клетки проникли в просветы лимфатических сосудов, у 4 — инвазия была менее 3 мм.
В 24 препаратах после гистерэктомии остаточные опухоли не выявлены, у этих же больных опухолевые клетки отсутствовали и в краях резекции после конизации шейки матки. Два рецидива заболевания наблюдались у женщин, у которых максимальный размер опухоли превышал 7 мм. Schorge и соавт. приводят данные о 21 больной с аденокарциномой шейки матки стадии Iа1: ни у кого не обнаружены признаки поражения лимфатических сосудов, и ни у кого не развились рецидивы; метастазы в лимфоузлах отсутствовали в 16 случаях.
Продолжают оставаться проблемными два вопроса, касающиеся аденокарциномы шейки матки. Несет ли этот морфологический вариант опухоли худший прогноз для больных, чем плоскоклеточный или железисто-плоскоклеточный рак шейки матки? Какой вид лечения (радикальное хирургическое вмешательство или облучение) более эффективный и показана ли комбинированная терапия при ранней стадии заболевания? В большинстве исследований не доказано различие показателей выживаемости при аденокарциноме и плоскоклеточном раком шейки матки при сравнении одинаковых стадий заболевания. Так, многофакторный анализ данных годового отчета FIGO за 1998 г., охватившего более 10 000 случаев плоскоклеточного рака и 1138 аденокарцином, показал, что выживаемость больных при I стадии одинаковая. В работе Chen и соавт., включающей 302 больных с аденокарциномами шейки матки начальных стадий, доказано преимущество в выживаемости при использовании радикального хирургического вмешательства по сравнению с ЛТ.
Kjorstad и Bond изучали метастатический потенциал и характер диссеминации аденокарциномы шейки матки Ib стадии у 150 больных, леченных с 1956 по 1977 г. с применением комбинированной терапии: внутриполостная ЛТ с радием и последующая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией. Показатели частоты метастазирования в лимфоузлы, рецидивирования и выживаемости не отличались от таковых, полученных при лечении плоскоклеточного рака шейки матки с применением такой же комбинированной терапии. Только по одному параметру аденокарциномы значительно отличались от плоскоклеточного рака: частота остаточной опухоли в удаленных препаратах после внутриполостного облучения была намного выше — 30 vs 11 %. Kjorstad и Bond считают эти данные весомым аргументом в пользу хирургического лечения больных с аденокарциномами шейки матки начальных стадий.
Berek и соавт. опубликовали данные о 100 больных с первичными аденокарциномами шейки матки. Из 48 пациенток с I стадией 13 пролечены с помощью радикальных оперативных вмешательств, 16 — только ЛТ и 19 — с применением комбинированной терапии. Существенной разницы в выживаемости больных, пролеченных хирургическим и комбинированным методом, обнаружено не было. В обеих группах выживаемость превышала 5 лет и была выше, чем в группе больных, получивших только ЛТ. С возрастанием степени злокачественности опухоли снижалась выживаемость при любой стадии заболевания независимо от вида лечения. ЛТ сопровождалась большим количеством осложнений, чем хирургическое и комбинированное лечение. Кроме того, авторы полагают, что в самостоятельном варианте она, по-видимому, неэффективна при I и II стадиях аденокарциномы шейки матки.
Moberg и соавт. опубликовали данные о 251 больной, пролеченной в Radiumhemmet (Стокгольм). При сравнении с другими злокачественными эпителиальными опухолями шейки матки 5-летняя выживаемость больных с аденокарциномами была ниже и составила 84, 50 и 9 % при I, II и III стадиях соответственно. В нерандомизированных наблюдениях было показано, что комбинированное лечение (два сеанса внутриполостной терапии с применением радия с 3-недельным интервалом и последующая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией) позволило улучшить 5-летнюю выживаемость.
Prempree и соавт. считают целесообразным проведение комбинированной терапии при II стадии или в случае опухоли размером более 4 см.
Анализ результатов лечения 367 больных с аденокарциномой шейки матки опубликован Eifel и соавт. Они пришли к выводу, что эффективность воздействия ЛТ на первичные опухоли одинакового размера — как аднокарциномы, так и плоскоклеточный рак — сопоставима, т. е. не зависит от этих двух гистологических типов. Авторы не обнаружили данных в пользу того, что комбинированное лечение (ЛТ + гистерэктомия) снижает риск местных и регионарных рецидивов или ведет к увеличению выживаемости. Согласно их данным, ЛТ в качестве самостоятельного вида лечения оказалась эффективной у большинства больных с аденокарциномой шейки матки I стадии. Подобно другим авторам, они отметили, что у больных с объемными опухолями I стадии (> 6 см), а также II и III стадиями, особенно с низкодифференцированными поражениями, а также с метастазами в лимфоузлах вероятность распространения злокачественного процесса за пределы малого таза очень высокая.
В следующем сообщении Eifel и соавт. приводят данные о 160 больных с аденокарциномой шейки матки: 84 были пролечены только с применением ЛТ, 20 получили дистанционное и внутриполостное облучение с последующей гистерэктомией и 56 перенесли радикальную гистерэктомию. Выживаемость убедительно коррелировала с размером опухоли и степенью дифференцировки. Так, при опухоли менее 3 см выживаемость достигла 90 %. Спустя 5 лет после радикальной гистерэктомии у 45 % больных развились рецидивы, которые коррелировали с инвазией лимфатических/сосудистых просветов, низкой дифференцировкой опухоли, а также ее размером.
Chen и соавт. (Тайвань) представили обзор 3678 случаев рака шейки матки, пролеченных с 1977 по 1994 г., 302 (8,5 %) из них были аденокарциномы. Большую часть аденокарцином представляли случаи с более низкими стадиями, причем в пределах одной и той же стадии разных гистологических типов рака шейки матки возраст больных с аденокарциномами был меньше. При всех стадиях выживаемость была выше в случаях плоскоклеточного рака по сравнению с аденокарциномами; так, например, при I стадии — 81 vs 76 % (р — 0,0039). Если основным методом лечения был хирургический, то при I стадии выживаемость практически не отличалась (83 vs 80,3 %). В случае ЛТ этот показатель был выше при плоскоклеточном раке по сравнению с аденокарциномами шейки матки: при I стадии — 71 vs 49 % (р = 0,0039). И последнее заключение: выживаемость в пределах той или иной стадии снижалась с увеличением возраста больных.
Группа специалистов из M.D. Anderson Hospital сравнила результаты лечения 1538 больных плоскоклеточным раком и 229 с аденокарциномой шейки матки. У всех больных была Ib стадия, и все они получили ЛТ. Многофакторный анализ показал, что при опухолях 4 см и более выживаемость хуже в случаях аденокарцином — 59 vs73 % при плоскоклеточном раке. В исследовании GOG участвовало 813 больных с Iа2 и Ib стадиями рака шейки матки: 645 имели плоскоклеточный рак, 104 — аденокарциному и 65 — железисто-плоскоклеточный рак.
Операции в объеме радикальной гистерэктомии были выполнены всем больным. Послеоперационную ЛТ получило 16 % больных из группы плоскоклеточного рака, 13 % — аденокарциномы и 20 % — из группы железисто-плоскоклеточного рака. С учетом многих факторов риска самая низкая выживаемость наблюдалась у больных железисто-плоскоклеточным раком по сравнению со случаями плоскоклеточного рака и аденокарцином — 71,8, 82,1 и 88 % соответственно. Аналогичные данные получили исследователи из Тайваня при сравнении 134 случаев аденокарциномы и железисто-плоскоклеточного рака (1-я группа) с 757 — плоскоклеточного рака шейки матки (2-я группа). Все больные имели Ib или II стадию и получили лечение в объеме радикальной гистерэктомии. Выживаемость больных 1-й группы составила 72,2 % по сравнению с 81,2 % во 2-й. Гистологическая форма опухоли признана независимым прогностическим фактором как для безрецидивной, так и для общей выживаемости.
- Вернуться в оглавление раздела "онкология"
Оглавление темы "Рак шейки матки":- Пигментные поражения вульвы. Бовеноидный папулез
- Лечение интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN). Рекомендации
- Этиология рака шейки матки. Особенности
- Микроинвазивный рак шейки матки (стадия Ia). Критерии
- Глубина инвазии рака шейки матки 0-3 мм. Прогноз
- Глубина инвазии рака шейки матки 3-5 мм. Прогноз
- Заболеваемость инвазивным раком шейки матки. Эпидемиология
- Симптомы рака шейки матки. Проявления
- Пути метастазирования рака шейки матки. Особенности
- Железистые опухоли шейки матки - аденокарцинома