Железистые опухоли шейки матки - аденокарцинома

Из всех злокачественных опухолей шейки матки на долю плоскоклеточного рака приходится примерно 75—80 %, большинство остальных 20—25 % новообразований представлено аденокарциномами. Наметилась тенденция к продолжению роста количества последних в структуре опухолей шейки матки, но это может быть результатом уменьшения случаев инвазивного плоскоклеточного рака. Адено-карцинома развивается из эндоцервикальных сли-зепродуцирующих железистых клеток и в течение длительного времени не сопровождается какими-либо симптомами, т. к. ограничена шейкой матки.

Приобретая объемный размер, эта опухоль расширяет цервикальный канал и придает шейке матки так называемую бочкообразную форму. Путь распространения аденокарциномы такой же, как и плоскоклеточного рака: контактный рост сопровождается метастазированием в регионарные лимфоузлы на первом этапе диссеминации. Но местные рецидивы аденокарцином наблюдаются чаще, что стало причиной устойчивого среди врачей мнения о большей радиорезистентности этого вида опухолей по сравнению с плоскоклеточным раком. Однако представляется более вероятным, что повышенная склонность к рецидивированию обусловлена скорее экспансивным объемным ростом эндоцервикальных опухолей, а не различной чувствительностью к облучению.

Термин «микроинвазивная аденокарцинома» шейки матки все чаще появляется в публикациях, несмотря на предшествующие дискуссии о целесообразности выделения этой нозологической формы. Авторы делятся опытом ее лечения, используя определение Iа стадии рака шейки матки, принятое FIGO в 1994 г. Kaku и соавт. сообщили о 30 больных, у которых глубина инвазии опухолей менее 5 мм (у 21 — менее 3 мм), но в 15 случаях горизонтальный размер превышал 7 мм. Ни у кого из больных с инвазией в строму менее 3 мм не было рецидивов. Ostor и соавт. в самом большом и исчерпывающем обзоре, посвященном аденокарциноме шейки матки, проанализировали данные 77 случаев с глубиной инвазии менее 5 мм. Метастазы не были обнаружены ни у одной из 48 пациенток, которым выполнена лимфаденэктомия, и ни у кого из 23 больных, которым проведена аднексэктомия с одной или обеих сторон.

У 20 женщин наибольший горизонтальный размер опухоли составлял более 7 мм, но только у 7 пациенток опухолевые клетки проникли в просветы лимфатических сосудов, у 4 — инвазия была менее 3 мм.
В 24 препаратах после гистерэктомии остаточные опухоли не выявлены, у этих же больных опухолевые клетки отсутствовали и в краях резекции после конизации шейки матки. Два рецидива заболевания наблюдались у женщин, у которых максимальный размер опухоли превышал 7 мм. Schorge и соавт. приводят данные о 21 больной с аденокарциномой шейки матки стадии Iа1: ни у кого не обнаружены признаки поражения лимфатических сосудов, и ни у кого не развились рецидивы; метастазы в лимфоузлах отсутствовали в 16 случаях.

Продолжают оставаться проблемными два вопроса, касающиеся аденокарциномы шейки матки. Несет ли этот морфологический вариант опухоли худший прогноз для больных, чем плоскоклеточный или железисто-плоскоклеточный рак шейки матки? Какой вид лечения (радикальное хирургическое вмешательство или облучение) более эффективный и показана ли комбинированная терапия при ранней стадии заболевания? В большинстве исследований не доказано различие показателей выживаемости при аденокарциноме и плоскоклеточном раком шейки матки при сравнении одинаковых стадий заболевания. Так, многофакторный анализ данных годового отчета FIGO за 1998 г., охватившего более 10 000 случаев плоскоклеточного рака и 1138 аденокарцином, показал, что выживаемость больных при I стадии одинаковая. В работе Chen и соавт., включающей 302 больных с аденокарциномами шейки матки начальных стадий, доказано преимущество в выживаемости при использовании радикального хирургического вмешательства по сравнению с ЛТ.

аденокарцинома шейки матки

Kjorstad и Bond изучали метастатический потенциал и характер диссеминации аденокарциномы шейки матки Ib стадии у 150 больных, леченных с 1956 по 1977 г. с применением комбинированной терапии: внутриполостная ЛТ с радием и последующая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией. Показатели частоты метастазирования в лимфоузлы, рецидивирования и выживаемости не отличались от таковых, полученных при лечении плоскоклеточного рака шейки матки с применением такой же комбинированной терапии. Только по одному параметру аденокарциномы значительно отличались от плоскоклеточного рака: частота остаточной опухоли в удаленных препаратах после внутриполостного облучения была намного выше — 30 vs 11 %. Kjorstad и Bond считают эти данные весомым аргументом в пользу хирургического лечения больных с аденокарциномами шейки матки начальных стадий.

Berek и соавт. опубликовали данные о 100 больных с первичными аденокарциномами шейки матки. Из 48 пациенток с I стадией 13 пролечены с помощью радикальных оперативных вмешательств, 16 — только ЛТ и 19 — с применением комбинированной терапии. Существенной разницы в выживаемости больных, пролеченных хирургическим и комбинированным методом, обнаружено не было. В обеих группах выживаемость превышала 5 лет и была выше, чем в группе больных, получивших только ЛТ. С возрастанием степени злокачественности опухоли снижалась выживаемость при любой стадии заболевания независимо от вида лечения. ЛТ сопровождалась большим количеством осложнений, чем хирургическое и комбинированное лечение. Кроме того, авторы полагают, что в самостоятельном варианте она, по-видимому, неэффективна при I и II стадиях аденокарциномы шейки матки.

Moberg и соавт. опубликовали данные о 251 больной, пролеченной в Radiumhemmet (Стокгольм). При сравнении с другими злокачественными эпителиальными опухолями шейки матки 5-летняя выживаемость больных с аденокарциномами была ниже и составила 84, 50 и 9 % при I, II и III стадиях соответственно. В нерандомизированных наблюдениях было показано, что комбинированное лечение (два сеанса внутриполостной терапии с применением радия с 3-недельным интервалом и последующая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией) позволило улучшить 5-летнюю выживаемость.
Prempree и соавт. считают целесообразным проведение комбинированной терапии при II стадии или в случае опухоли размером более 4 см.

Анализ результатов лечения 367 больных с аденокарциномой шейки матки опубликован Eifel и соавт. Они пришли к выводу, что эффективность воздействия ЛТ на первичные опухоли одинакового размера — как аднокарциномы, так и плоскоклеточный рак — сопоставима, т. е. не зависит от этих двух гистологических типов. Авторы не обнаружили данных в пользу того, что комбинированное лечение (ЛТ + гистерэктомия) снижает риск местных и регионарных рецидивов или ведет к увеличению выживаемости. Согласно их данным, ЛТ в качестве самостоятельного вида лечения оказалась эффективной у большинства больных с аденокарциномой шейки матки I стадии. Подобно другим авторам, они отметили, что у больных с объемными опухолями I стадии (> 6 см), а также II и III стадиями, особенно с низкодифференцированными поражениями, а также с метастазами в лимфоузлах вероятность распространения злокачественного процесса за пределы малого таза очень высокая.

В следующем сообщении Eifel и соавт. приводят данные о 160 больных с аденокарциномой шейки матки: 84 были пролечены только с применением ЛТ, 20 получили дистанционное и внутриполостное облучение с последующей гистерэктомией и 56 перенесли радикальную гистерэктомию. Выживаемость убедительно коррелировала с размером опухоли и степенью дифференцировки. Так, при опухоли менее 3 см выживаемость достигла 90 %. Спустя 5 лет после радикальной гистерэктомии у 45 % больных развились рецидивы, которые коррелировали с инвазией лимфатических/сосудистых просветов, низкой дифференцировкой опухоли, а также ее размером.

Chen и соавт. (Тайвань) представили обзор 3678 случаев рака шейки матки, пролеченных с 1977 по 1994 г., 302 (8,5 %) из них были аденокарциномы. Большую часть аденокарцином представляли случаи с более низкими стадиями, причем в пределах одной и той же стадии разных гистологических типов рака шейки матки возраст больных с аденокарциномами был меньше. При всех стадиях выживаемость была выше в случаях плоскоклеточного рака по сравнению с аденокарциномами; так, например, при I стадии — 81 vs 76 % (р — 0,0039). Если основным методом лечения был хирургический, то при I стадии выживаемость практически не отличалась (83 vs 80,3 %). В случае ЛТ этот показатель был выше при плоскоклеточном раке по сравнению с аденокарциномами шейки матки: при I стадии — 71 vs 49 % (р = 0,0039). И последнее заключение: выживаемость в пределах той или иной стадии снижалась с увеличением возраста больных.

Группа специалистов из M.D. Anderson Hospital сравнила результаты лечения 1538 больных плоскоклеточным раком и 229 с аденокарциномой шейки матки. У всех больных была Ib стадия, и все они получили ЛТ. Многофакторный анализ показал, что при опухолях 4 см и более выживаемость хуже в случаях аденокарцином — 59 vs73 % при плоскоклеточном раке. В исследовании GOG участвовало 813 больных с Iа2 и Ib стадиями рака шейки матки: 645 имели плоскоклеточный рак, 104 — аденокарциному и 65 — железисто-плоскоклеточный рак.

Операции в объеме радикальной гистерэктомии были выполнены всем больным. Послеоперационную ЛТ получило 16 % больных из группы плоскоклеточного рака, 13 % — аденокарциномы и 20 % — из группы железисто-плоскоклеточного рака. С учетом многих факторов риска самая низкая выживаемость наблюдалась у больных железисто-плоскоклеточным раком по сравнению со случаями плоскоклеточного рака и аденокарцином — 71,8, 82,1 и 88 % соответственно. Аналогичные данные получили исследователи из Тайваня при сравнении 134 случаев аденокарциномы и железисто-плоскоклеточного рака (1-я группа) с 757 — плоскоклеточного рака шейки матки (2-я группа). Все больные имели Ib или II стадию и получили лечение в объеме радикальной гистерэктомии. Выживаемость больных 1-й группы составила 72,2 % по сравнению с 81,2 % во 2-й. Гистологическая форма опухоли признана независимым прогностическим фактором как для безрецидивной, так и для общей выживаемости.

- Вернуться в оглавление раздела "онкология"

Оглавление темы "Рак шейки матки":
  1. Пигментные поражения вульвы. Бовеноидный папулез
  2. Лечение интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN). Рекомендации
  3. Этиология рака шейки матки. Особенности
  4. Микроинвазивный рак шейки матки (стадия Ia). Критерии
  5. Глубина инвазии рака шейки матки 0-3 мм. Прогноз
  6. Глубина инвазии рака шейки матки 3-5 мм. Прогноз
  7. Заболеваемость инвазивным раком шейки матки. Эпидемиология
  8. Симптомы рака шейки матки. Проявления
  9. Пути метастазирования рака шейки матки. Особенности
  10. Железистые опухоли шейки матки - аденокарцинома

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: