Абластика при операциях по поводу рака легкого. Принципы

После многих оперативных вмешательств рецидив заболевания может быть не только результатом сохранения части опухолевой ткани в культе бронха (так называемый рестрецидив) или пораженных метастазами ЛУ в корне легкого и средостении, но и проявлением роста имплантированных тем или иным путем опухолевых клеток или их комплексов.

Основная причина развития локального рецидива — оставление опухолевых клеток в культе бронха как следствие пересечения бронха в границах опухолевого поражения (С.Р. Добровольский и соавт., A. Hiroyoshi и соавт.). По данным разных авторов, границы протяженности опухолевой инвазии по бронху находятся на расстоянии от 1,0 до 2 см от видимых пределов роста опухоли.

Л.Н. Бисенков и соавт. изучили особенности и закономерности выявления опухолевых клеток в стенке бронха проксимальнее видимой границы опухоли при центральном раке. Существует тенденция к увеличению протяженности опухолевой инвазии при недифференцированных формах рака (мелкои крупноклеточный нейроэндокринный), а также при метастазах в средостенных ЛУ. Распространение опухолевых клеток происходит в подслизистой (44,8%) и адвентициальной оболочке (24,1 %), в обеих оболочках одновременно (27,6%).Это обусловливает необходимость обязательного проведения срочного морфологического исследования ткани по краю разреза не только резецируемых трахеи и бронхов, но и других органов и тканей.

Установлены многие причины быстрого развития рецидива опухоли после хирургического лечения. Известно, что при операциях, выполненных по поводу рака легкого с тщательным соблюдением принципа абла-стики, в смывах из плевральной полости в 40-60% обнаруживают элементы опухоли, которые могут быть причиной развития ранних рецидивов и имплантационных метастазов. Так, А.С. Барчук исследовал содержимое плевральной полости во время торакотомии у больных раком легкого. До ревизии легкого опухолевые клетки выявлены у 14,7 % больных, а после операции — у 41 %. Элементы опухоли значительно чаще обнаруживали при удалении ЛУ, содержавших метастазы недифференцированного рака (60%), и при поражении висцеральной плевры периферическим раком (62 %). В течение 2,5 года среди больных, у которых были выявлены раковые клетки в плевральной полости, вследствие рецидива и метастазов умерли 61%, а среди больных, у которых такие клетки отсутствовали, — только 18%.

операции по поводу рака легкого

В последнее время у больных с небольшим плевритом, выявленным при торакотомии, периферической форме рака, прорастающего в висцеральную, особенно париетальную плевру, после операции и резекции костальной плевры или грудной стенки, мы осуществляем флюоресцентную диагностику всей плевральной полости.

Подозрительные участки плевры удаляем для срочного интраоперационного морфологического исследования. Это дало возможность выявить микрометастазы в плевре, что служило показанием для фотодинамической терапии с лазерной обработкой всей париетальной плевры. Накоплен значительный клинический материал, но сделать однозначный вывод об эффективности такой методики преждевременно. Набор клинических наблюдений продолжается.

Особого внимания заслуживают наши данные о выявлении метастазов в отдаленных органах у умерших вследствие послеоперационных осложнений. Частота подобных метастазов варьирует от 14 до 31 %. Таким образом, приблизительно у каждого четвертого больного операция, рассматриваемая как радикальная, в действительности является паллиативной. Частота выявления отдаленных метастазов увеличивается при обнаружении во время операции метастатического поражения внутригрудных (средостенных) ЛУ, а также при недифференцированной форме рака легкого (мелко- и крупноклеточном нейроэндокринном). Факт, что значительная часть больных раком легкого умирает в первые 2 года после операции, позволяет предположить нерадикальный характер хирургического лечения.

В настоящее время нет критериев, на основании которых можно установить, была операция радикальной или имеются нераспознанные явные либо латентные отдаленные метастазы, микроскопические опухолевые комплексы, сохраняющие способность к пролиферации и дающие рост очагам опухоли. Существованием этих клеток и метастазов рака в доклинической или ранней клинической, но нераспознаваемой фазе его развития и объясняют неудовлетворительные результаты многих, казалось бы, безусловно радикальных операций. В этих случаях, несмотря на удаление первичной опухоли и метастазов в регионарных ЛУ, больного нельзя считать полностью излеченным. В связи с этим любые лечебные и профилактические воздействия, предотвращающие возможность диссеминации опухолевых клеток во время операции, а также нарушающие и подавляющие впоследствии их жизнедеятельность, служат залогом эффективности оперативного вмешательства и стойкого выздоровления.

Таким образом, понятие «радикализм операции» следует рассматривать с биологических и клинических позиций. Тезис о том, что в биологическом смысле операция никогда не может быть радикальной, трудно оспаривать в теоретическом плане. Однако как объяснить факт, что при нейроэндокринном раке и АК легкого в стадии T1N0M0 благодаря выполнению операции излечивают лишь около 70% больных? Биологически оценить степень истинной радикальности операции на современном этапе невозможно. Контрольные сроки жизни после лечения 5 и 10 лет условны. С клинических позиций радикализм операции пока можно оценивать только на основании ближайших и отдаленных 5-летних результатов.

- Читать далее "Стандартная медиастинальная лимфаденэктомия. Принципы"

Оглавление темы "Диагностика и лечение опухолей легких":
  1. Медиастиноскопия при опухоли легкого. Показания
  2. Видеоторакоскопия при раке легкого. Показания
  3. Диагностическая торакотомия при раке легкого. Показания
  4. Диагностика метастазов при раке легкого. Методы, эффективность
  5. Опухолевые маркеры при раке легкого. Диагностическая значимость
  6. Абластика при операциях по поводу рака легкого. Принципы
  7. Объем операции при раке легкого. Принципы
  8. Стандартная медиастинальная лимфаденэктомия. Принципы
  9. Расширенная (систематическая) медиастинальная лимфаденэктомия. Принципы
  10. Внутригрудное метастазирование рака легкого. Особенности

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: