Целью лучевой терапии, как и при других методах лечения, является излечение опухоли при условии щажения нормальных тканей. Однако в лечении рака терапевтический коэффициент, т.е. разница в эффекте облучения опухоли и здоровых тканей, невелик. Раковые клетки похожи на нормальные, и доступные методы лечения — операция, лучевая терапия, химиотерапия — относительно неспецифичны, по сравнению, например, с применением пенициллина в лечении пневмонии. В связи с этим особое внимание следует уделять обеспечению оптимальности терапии, чтобы извлечь максимальный лечебный эффект из разницы между уничтожением опухоли и повреждением здоровых тканей. Поскольку кривые "доза — эффект" для облучения имеют крутой наклон, первой целью являются достижение гомогенности в распределении дозы в облучаемом объеме. Поскольку опухоль редко четко отграничена от окружающих тканей и чаще инфильтрирована в них, условие гомогенности должно точно соблюдаться. Если даже небольшая часть опухоли получит недостаточную дозу, лечение будет неэффективным.
С другой стороны, если даже малые участки здоровых тканей будут значительно переоблучены, возникнут осложнения.

Клиницист обычно придает большее значение перспективе полного излечения, чем риску осложнений, но это часто бывает неадекватным: серьезные инвалидизирующие хронические осложнения, к примеру рецидивирующая непроходимость кишечника и перфорация или поперечный миелит, могут стать причиной более быстрой смерти больного, чем рак.

Отсюда вытекает сложная задача планировать курс радиотерапии с учетом клинических опыта и знаний для излечения опухоли без значительного риска серьезных осложнений. Планирование лечения предусматривает определение объема облучения и дозы.

Объем лучевой терапии

Зеркальным оптимальным отражением излечения является сохранение нормальных тканевых структур и функций. Первым принципом медицины, сформулированным Галеном, является "Primum поп пасет" ("Первое — не навреди"). Чтобы соблюсти этот принцип при достижении излечения, радиационный онколог должен знать факторы, приводящие к разрушению тканей при облучении. Сюда относятся объем и дозирование. В связи с этим, помимо концепции объема мишени (целевого объема), планирование лечения должно включать некоторые методы определения дозообъемных ограничений в тканях вне мишени, т.е. в зоне воздействия облучения.

Современная радиобиология позволяет нам определить дозу, необходимую для стерилизации клеток. Зная, что микрометастазы состоят из меньшего числа клеток, можно подойти к решению клинических проблем более сложным технологическим путем. Поскольку солидная опухоль врастает и распространяется вне основного объема, отсеивая небольшое число клеток в прилегающие ткани, можно сделать заключение, что на различных уровнях дозы могут существовать несколько объемов мишени. Практически это предполагает первичное определение объема мишени, на который дается определенная доза.

В последующем он уменьшается, часто приближаясь по размеру к изначально определенной опухоли. Эта концепция имеет два положительных качества: во-первых, она позволяет использовать вначале объемы облучения, превышающие размеры первично определяемой опухоли, поскольку толерантность нормальных тканей не будет превышена из-за направления на этот объем меньшей дозы; во-вторых, подводить к центральным участкам солидной опухоли, содержащим более радиорезистентные клетки, более высокие дозы, чем обычно (по принципу "конус верхушкой вниз"). Фактически можно представить различные комбинации: нормальные дозы к нормальному объему с последующим подведением высоких доз к маленькому объему или подведение малых доз к большому объему с последующим подведением высоких доз к малому объему и т.д. В настоящее время это часто обозначают как методику "поле внутри поля".

Основным достоинством такой методики является сохранение толерантности нормальных тканей при подведении более эффективных доз к радиорезистентной опухоли. Ее практическое применение требует более тесного, чем обычно, сотрудничества между клиницистами, лицами, планирующими лечение, и исполнителями лечения. Прежде чем принимать решение о таком подходе, следует иметь в виду опасность повышенного риска ошибки.

- Читать далее "Дозирование лучевой нагрузки. Летальная доза для опухоли"