Данное наблюдение показывает, что при использовании для пластики дефектов глотки и шейного отдела пищевода дельто-пекторального кожно-мышечного лоскута можно добиться реабилитации больных в течение 1,5 мес. Из 20 больных, оперированных по данной методике, только в трех случаях образовались глоточные свищи над трахеостомой до 1 см в диаметре, которые затем самостоятельно зажили. У остальных 17 больных раны зажили первичным натяжением.

Таким образом, создание наружной выстилки обширных фарингоэзофагостом с помощью дельто-пекторального колено-мышечного лоскута характеризуется простотой и доступностью, легко переносится больными и требует незначительной коррекции в процессе восстановления непрерывности глотки. Кроме того, имеет место высокий процент (78.7%) заживлений первичным натяжением. Все это способствует ранней реабилитации больных.

Однако наши исследования показывают, что данный метод пластики должен быть использован только при определенных показаниях: если размеры дефекта глотки и пищевода не превышают 7х20 см, края его подвижны, не имеют грубых рубцовых изменений, ткани шеи без лучевых повреждении и воспалительных явлений, имеется хорошо развитый подкожно-жировой слон в верхних отделах передней поверхности грудной клетки.

Нередко кожа передней и боковой поверхности шеи имеет выраженные трофические и рубцовые изменения в результате значительного повреждения расширенным хирургическим вмешательством или лучевым воздействием па область регионарного метастазирования. В этих случаях исключается возможность создания внутренней стенки фарингоэзофагостомы местными тканями. Подобные дефекты мы закрываем дельто-пекторальным лоскутом в два этапа. На первом этапе заготавливаем дельто-пекторальиый лоскут на медиальной питающей ножке длиной до 23—25 см и сразу переносим его дистальный конец к верхнему краю фарингоэзофагостомы. После приживления лоскута, на 18— 21-е сутки, отсекаем питающую ножку и завершаем пластику фарингоэзофагостомы с использованием трансплантата по типу круглого стебля. Данный способ пластики кожи с успехом использован нами у 7 больных. Приводим одно из наших клинических наблюдений.

Больной Т., 48 лет, лечилась по поводу местпораспрострапеиного рака вестибулярного отдела гортани IIIб стадии, T4N3M0. Биопсия № 210343—4 — высокодифференцированный плоскоклеточпый рак. В плане комбинированного лечения па первом этапе с 9.04 по 6.05.1977 г. проведена дистанционная гамма-терапия па область гортани в дозе 41 Гр. Однако по семейным обстоятельствам па операцию своевременно не явился. 23.06.1977 г. в тяжелом состоянии доставлен в институт с явлениями стеноза гортани II степени, в связи с чем по жизненным показаниям произведена срочная нижняя трахеостомня. После соответствующей подготовки п улучшения общего состояния 8.07.1977 г. под ГОМК-морффиновым интратрахеальным наркозом осуществлены комбинированная ларингэктомпя и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева с плановой фарингостомой.

Результат гистологического исследования препарата № 256537 — плоскоклеточный ороговевающпй рак гортани, прорастающий корень языка п мягкие ткани передней поверхности шеи, метастазы во всех лимфатических узлах.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Рана зажила вторичным натяжением. С учетом распространенности поражения 5.11.1977 г. с профилактической целью выполнено фасциально-футляриое иссечение клетчатки шеи справа. Результат гистологического исследования № 272523 — в двух лимфатических узлах выявлены метастазы плоскоклеточпого орогопевающего рака. В связи с этим с 12.01 по 6.02.1978 г. больной получил па область шеи справа послеоперационный курс дистанционной телегамма-тераппп в дозе 40 Гр. При повторном поступлении па пластику у больного на передней поверхности шеи имелась обширная фарипгоэзофагостома, начинающаяся у корпя языка до трахеостомы. По краям дефекта — рубцово-измененные ткани. Размер фарингоэзофагостомы — 10X20 см. Кроме того, отсутствовала кожная перемычка между трахеей п передней стенкой пищевода. Питание через пищеводный зонд. С учетом размеров дефекта, а также наличия рубцово-измененных тканей пластику решено выполнить в два этапа.

12.02.1978 г. создай дельто-пекторальный лоскут с медиальным основанием слева и одномоментной миграцией днетального конца к верхнему краю дефекта и глотки. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. С 9-х суток начата тренировка стебля у его медиального конца.

18.03.1978 г. произведены отсечение питающей ножки дельто-пекторального лоскута и окончательная пластика фарингостомы. Для этого выполнены окаймляющие дефект разрезы кожи, идущие с обеих сторон от глоточной стороны к пищеводной. На боковых поверхностях круглого стебля также произведены разрезы, которые были соединены с разрезами, окаймляющими дефект. Края рассечений кожи стебля сшиты с краями разрезов на коже шеи. Вначале наложены швы на внутренние края разрезов. затем на наружные. На подкожную клетчатку наложены узловатые кетгутовые швы. В завершение операции произведен поперечный разрез тканей между пищеводной стомой и трахеостомой, в края которого вшита отсеченная ножка стебля. Асептическая повязка. Заживление раны первичным натяжением. Носопищеводный зонд удален на 17-е сутки после операции. Глотание свободное. В настоящее время здоров. Срок наблюдения — 8 лет.

Наши наблюдения показали, что, независимо от размеров дефекта, наличия рубцовых изменений, при помощи данного метода пластики у 7 больных удалось восстановить глотание в течение 1,5 мес. У 2 из них над трахеостомой образовались глоточные свищи до 1 см в диаметре, закрывшиеся впоследствии местными тканями.

- Читать далее "Шейно-плечевой лоскут для закрытия фарингостомы. Плечевой лоскут для пластики фарингоэзофагостомы"