Еще большие нарушения мозгового кровообращения встречаются у больных с двусторонней перевязкой внутренних яремных вен, что необходимо учитывать при радикальном иссечении клетчатки шеи. В этих случаях возникает выраженный венозный застой с повышением внутричерепного давления.

Иногда развивается декомпенсация кровеносной системы мозга, заканчивающаяся смертельным исходом (Петров Н. Н., 1929; Босса Е., 1953). Из 118 радикальных иссечений клетчатки шеи, произведенных L. Pietrantoni, R. Fior (1958), в трех случаях наблюдался смертельный исход при двусторонней перевязке внутренних яремных вен.

При проведении 211 радикальных иссечений клетчатки шеи мы в двух случаях перевязывали внутреннюю яремную вену с двух сторон. Один из них закончился летально. Приводим данное наблюдение.

Больной Р., 56 лет, находился в отделении опухолей головы и шеи Молдавского НИИ онкологии по поводу рака вестибулярного отдела гортани IIIа стадии, T3N0M0. С 20.12.1977 г. по 1.02.1978 г. проведен курс предоперационной лучевой терапии на область гортани в дозе 54 Гр с уменьшением опухоли более чем на 50%. Была предложена операция, от которой больной категорически отказался. В мае состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание. Повторно госпитализирован в институт.

23.02.1978 г. выполнена верхняя расширенная ларпнгэктомия с плановой фарингостомой. Результат гистологического исследования послеоперационного препарата №203219 — плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению, прорастающий корень языка. Послеоперационное течение гладкое. Выписан домой с рекомендацией проведения через месяц радикального иссечения клетчатки шеи. Но явился в клинику лишь в марте 1979 г. При поступлении признаков рецидива опухоли не отмечено, имеется хорошо оформленная фарингостома, однако на шее с обеих сторон, в верхней ее трети, определялись метастатические лимфатические узлы, ограниченно смещаемые, болезненные, размером от 1 до 7 см в диаметре. После соответствующей предоперационной подготовки больному 7.03.1979 г. под интратрахеальным обезболиванием выполнены операция Крайла справа с иссечением кожи и боковой поверхности шеи, пластика ДП-лоскутом. Результат гистологического исследования послеоперационного препарата № 213243—246 — метастазы плоскоклеточного ороговевающего рака. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением.

12.04.1979 г. больному выполнена операция Крайла слева. После пересечения и перевязки внутренней яремной вены начата дегидратационная терапия (2,0 мл лазикса, 150,0 мл 30% маннитола). В первые сутки после операции появились сильная головная боль, отек и цианоз кожи лица и тканей затылочной области, шеи. Рана без особенностей. Больной ежедневно получал усиленную дегидратационную терапию (2,0 мл лазикса, 150,0 мл 30% маннитола, 150,0 мл 30% концентрированной глюкозы). На 12-е сутки после операции — резкое увеличение подкожных вен затылочной области к пищевода, потемнение окраски оставшейся полоски задней стенки пищевода. Несмотря на интенсивную терапию, состояние больного не улучшилось.

21.06.1979 г. при сильном кашле возникло кровотечение из расширенных вен пищевода. Атравматической иглой дефект вены был ушит, и кровотечение остановлено.

Однако 25.06.1979 г. в 18 ч 15 мин при кашле опять открылось сильнейшее кровотечение из расширенные вен пищевода, от которого больной скончался. При патологоанатомическом вскрытии обнаружены отек головного мозга имбибиция мозговой ткани кровью, расширение вен особенно пищевода, и дефект вены в области грудного отдела пищевода.

Данный случай убеждает нас в том, что даже последовательная двусторонняя перевязка внутренних яремных вен ведет к тяжелым нарушениям мозгового кровообращения и расширению вен пищевода. Кровотечение в процессе операции может возникнуть из крупных артериальных сосудов. Опыт показывает, что во время расширенных операций на первичном очаге следует быть особо внимательным при выделении щитовидной железы от хряща, резекции корня языка и глотки, выделении увеличенных лимфатических узлов переднего средостения, вывихе нижней челюсти в процессе ее экзартикуляции.

В одном случае в процессе выделения заднего полюса опухоли у предпозвоночной фасции при распространенном раке щитовидной железы мы наблюдали артериальное кровотечение из пристеночного дефекта паравертебральной артерии. Атравматической иглой наложен сосудистый шов орсилоновой нитью. Кровотечение остановлено, и проходимость сосуда сохранена.

- Вернуться в оглавление раздела "Онкология."