После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки кожные лоскуты максимально отсепаровываются в стороны. Затем из футляров выделяются обе грудино-ключнчно-сосцевидные мышцы и по нижнему краю щитовидной железы рассекаются третья фасция (шейный апоневроз Рише) и мышцы шеи: грудино-щитовидные, щитовидно-подъязычные, грудино-подъязычные. Последние включаются в блок удаляемых тканей. Затем производится тщательная ревизия опухоли щитовидной железы, выявляется ее отношение к сосудисто-нервным пучкам шеи, трахее, пищеводу. Только после четкого определения степени распространенности опухолевого процесса, направления его роста приступают к выполнению следующего этапа операции.

Удаление щитовидной железы начинается с мобилизации клинически неизмененной доли. Выделяется верхний полюс мобилизованной доли щитовидной железы, перевязываются и пересекаются верхняя, средняя и нижняя щитовидные артерии. Возвратный нерв прослеживается до места вхождения в гортань. По ходу возвратного нерва в блок удаляемых тканей включается клетчатка паратрахеальной области. Постепенно доля железы с клетчаткой паратрахеальной области мобилизуется по направлению к стенке трахеи. После этого начинается аналогичное отсепаровывание пораженной доли. Возвратный нерв по возможности выделяется и сохраняется. При ограниченном вовлечении нерва в опухолевый процесс мы рекомендуем резецировать пораженный участок, а затем сшивать концы нерва (периневрий) при помощи атравматических игл орсилоновой нитью. Ушивание периневрия мы осуществляли под микроскопом ОМ-2.

Наши наблюдения свидетельствуют о возможности восстановления функции нерва в подобных случаях. При данном варианте расширенной тиреоидэктомии первичное восстановление целостности возвратного нерва мы выполнили у 5 больных. В 3 случаях наблюдали восстановление подвижности голосовых складок. Затем пораженную долю следует максимально мобилизовать в направлении к трахее и частично отделить от нее опухоль путем скелетирования. При прорастании опухоли в кольца трахеи последние необходимо резецировать и включить в блок удаляемых тканей.

Таким образом, при данном виде операции в блок удаляемых тканей включается щитовидная железа, мягкие ткани передней поверхности шеи и резецируемый участок трахеи выше перешейка железы. Резекция одного—двух колец трахеи осуществлялась нами у больных с интимным прилеганием опухоли в трахее с целью выявления раковых клеток при срочном гистологическом исследовании. Хирургическое вмешательство на трахее заключалось либо в резекции переднелатеральных одного—двух полуколец (12 больных), либо в круговом их иссечении (6 больных).

Незначительные дефекты (после резекции одного кольца трахеи) мы закрывали сразу путем мобилизации трахеи и подшивания колец атравматичной иглой хромированным кетгутом к нижнему краю перстневидного хряща. При значительных дефектах формировали трахеостому, которая впоследствии закрывалась самостоятельно или путем пластических операций. После удаления препарата рана послойно наглухо ушивалась. На кожу накладывались узловатые шелковые швы с введением в рану активного резинового дренажа на 48 часов.

Больной М., 61 года, находился в отделении опухолей головы и шеи Молдавского НИИ онкологии с 26.04 по 29.05.1976 г. по поводу рака щитовидной железы IIIа стадии, T4N0M0 Считает себя больным с февраля 1976 г., когда случайно обнаружил опухоль на передней поверхности шеи, которая быстро увеличивалась в размерах. Появились боли, кашель с прожилками крови в мокроте, периодическое затруднение дыхания.

При поступлении в МНИИО соответственно правой доле щитовидной железы отмечалась плотная бугристая опухоль, ограниченно смещаемая при глотании, не спаянная с кожей, болезненная при пальпации, размером 7 см в диаметре. Увеличенных регионарных лимфатических узлов на шее не определялось. При сканировании щитовидной железы в правой доле обнаружена «холодная» зона. Цитологическое исследование пунктата из опухоли № 78942 выявило рак. При томографии средостения оказалось, что срединная тень в верхнем отделе расширена по типу как бы спускающегося с шеи «воротничка», скорее всего за счет увеличенных лимфатических узлов паратрахеальной группы. Трахея на уровне Д1—Д2 вдавлена, оттеснена влево, просвет в области первого кольца сужен за счет прорастания опухоли щитовидной железы.

3.05.1973 г. под интратрахеальным обезболиванием больному выполнена верхняя расширенная тиреоидэктомия по методике, описанном нами выше. Возвратный нерв с трудом удалось отсепарпровать и сохранить на всем протяжении. Выделена также клетчатка "паратрахеальной области справа с увеличенными лимфатическими узлами до 0.5 см в диаметре и включена в удаляемый препарат. Снизу опухоль удалось отделить от трахеи путем скелетирования последней скальпелем. Так как опухоль проросла первое кольцо трахеи, электроножом дополнительно произведена резекция кольца трахеи на протяжении 0,5 см без повреждения слизистой оболочки трахеи. Опухоль удалена. В удаляемый препарат включены мягкие ткани передней поверхности шеи, опухолевидно измененная щитовидная железа и первое кольцо трахеи. Образовавшийся дефект трахеи после резекции первого кольца закрыт мышечным лоскутом, который выкроен из передней ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При ревизии клетчатки шеи с обеих сторон увеличенные и подозрительные на метастазы лимфатические узлы не обнаружены, поэтому мы ограничились расширенной операцией на первичном очаге. Гемостаз. Учитывая, что оба возвратных нерва сохранены, дефект трахеи удалось пластически закрыть мышечным лоскутом; трахео-стому больному не накладывали. После интубации дыхание больного полностью восстановилось.

Результат гистологического исследования послеоперационного препарата №148626 — медуллярный рак обеих долей щитовидной железы с инвазией в первое кольцо трахеи. В одном из узлов паратрахеальной клетчатки справа найдены метастазы рака. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. В послеоперационный период в плане комбинированного метода лечения был назначен послеоперационный курс лучевой терапии, от которой больной категорически отказался.

В марте 1978 г. у больного появился конгломерат увеличенных лимфатических узлов на шее справа, в связи с чем 17.04.1978 г. выполнена операция Крайла справа. Результат гистологического исследования №189387—403 — во всех лимфатических узлах метастазы медуллярного рака. В послеоперационный период с 10.05 по 19.06.1978 г. получил курс дистанционной гамма-терапии с трех полей на область шеи справа, слева и верхнее средостение в дозе 52 Гр. Лечение перенес удовлетворительно. В настоящее время здоров. Срок наблюдения — 9 лет.

- Читать далее "Прогноз верхней расширенной тиреоидэктомии. Нижняя расширенная тиреоидэктомия"