Диагностика аденокарциномы предстательной железы.

При суммарной гистологической оценке уровня дифференцировки паренхимы аденокарциномы предстательной железы используют систему подсчета (суммирования) по Глисону. Она основана на сложении двух крайних степеней, которыми маркируется данное новообразование. Так, если в одной и той же опухоли найдены участки, соответствующие степеням 2, 3 и 4, суммарная оценка будет 6 баллов, если выявлен рак степени 3, 4 и 5 — оценка 8 баллов и т. д. Минимальные и максимальные баллы достигают 2 (1 + 1) и 10 (5 + 5), т. е. это те ситуации, при которых, хотя в материале обнаруживается лишь одна степень дифференцировки, складываются все равно два участка.

Довольно важное, хотя и вспомогательное значение имеет оценка содержимого просветов раковых ацинусов простаты. Это может быть обильный эозинофильный субстрат, более розовый, зернистый или хлопьевидный, а иногда более плотный, чем аналогичный секрет в норме. С другой стороны, он бывает не таким плотным, как гиалин, и не имеет пластинчатого строения, как амилоидные тельца. Такой субстрат не несет в себе прогностической информации. Однако нередко, особенно в опухолях низкой или умеренной степени злокачественности, встречаются эо-зинофильные кристаллоиды, изредка сочетающиеся с параллельным наличием хлопьевидного субстрата. Их форма (от игольчатой до многоугольной) и величина сильно варьируют, а тинкториальные свойства представлены следующей гаммой: красным цветом при окраске трихромом по Массоку, голубым — при использовании толуидинового синего; фиолетовым — при окраске фосфорно-вольфрамово-кислым гематоксилином. В то же время такие кристаллоиды негативны к иммуногистохимическим маркерам ПСА, реакции на кислую фосфатазу, ШИК (РА5)-реакции, окраске альциановым синим, а также берлинской лазурью и конго красным. Полагают, что кристаллоиды представляют собой измененный секреторный продукт ацинарных эпителиоцитов, претерпевших начальную опухолевую трансформацию. Они могут выявляться в ацинусах при ААГ (см. выше), а также в тех из них, которые прилегают к очагу аденокарциномы простаты. Поэтому нахождение кристаллоидов может иметь ориентирующее диагностическое значение.

Аденокарциома предстательной железы
Аденокарцинома предстательной железы

При аденокарциноме простаты более чем у половины больных в просвете ацинусов обнаруживается слабо базофильный слизистый секрет в виде пенистых или пучковых альциан-положительных муцинов. В норме, а также при ДГП и в большинстве наблюдений ААГ (см. выше) такого секрета нет. Поэтому в сомнительных случаях наличие кислых муцинов может служить вспомогательным диагностическим критерием начинающейся малигнизации. Однако при этом надо иметь в виду, что мелкоочаговая секреция таких муцинов изредка встречается при склерозируюшем аденозе, ААГ и постатрофической гиперплазии простаты. Наконец, в операционном материале у 10—30 % больных и в пунктатах у 0,5—1,2 % пациентов со слизеобразующей аденокарциномой простаты опухолевые ацинусы могут содержать коллагеновые микроузелки, заполняющие весь ацинус и трактуемые как результат «муцинозной фиброплазии», т. е. организации слизи. Что касается амилоидных телец, то в новообразованных раковых структурах они, как правило, отсутствуют. Однако те из них, что возникли до малигнизации, могут быть вторично включены в зону распространения ткани аденокарциномы. Изредка в просвете раковых ацинусов попадаются кальцификаты, напоминающие псаммомные тельца.

Если включения липофусцина в цитоплазме раковых эпителиоцитов являются относительной редкостью, то «ксантоматозная» дифференцировка этих клеток, имеющих развитую светлую и пенистую цитоплазму, встречается довольно часто. Четко отграниченные раковые ацинусы и мелкие группы, составленные из таких пенистых гландулоцитов, могут характеризоваться и некоторым увеличением ядер этих клеток, но оно не является здесь диагностически демонстративным. Светлый вид цитоплазмы до сих пор не получил объяснения, поскольку окраски на жир и гликоген дали отрицательный результат. «Ксантоматозный» рак не характерен для тех редких форм аденокарциномы предстательной железы, которые возникают в транзиторной зоне органа, в частности для «гипернефроидно-полобного» рака степени 4В по Глисону (см. выше). Сходная светлоклеточкая дифференцировка присуща и метастатическим очагам соответствующей аденокарциномы простаты.

Изредка паренхиматозные структуры рака простаты могут быть построены из клеток с развитой слегка зернистой и эозикофилькой цитоплазмой, напоминающих оккоциты. Кроме того, в некоторых аденокарциномах предстательной железы эпителиальные комплексы содержат то или иное количество элементов, подобных кишечным клеткам Панета, или аргентаффинные (кейроэндокринные) клетки, называемые иначе апудоцитами. Гранулы нейроэндокрикных клеток простаты в корме и при опухолевом росте способны вырабатывать нейронспецифическую энолазу, хромогранин, синаптофизин, серотонин, реже кальцитонин и ряд других биогенных нейроаминов и олигопептидных гормонов. Недавно выяснилось, что указанные продукты выделяются с помощью разных видов секреции, поэтому нейроэндокринные клетки простаты называют также эндо-экзо-паракриноцитами. Очень редко такие клетки могут давать начало опухолям типа апудомы (со значительным количеством апудоцитов в опухолевой паренхиме) или карциноида (с абсолютным преобладанием апудоцитов над эпителиоцитами). Карциноид простаты отличается от типичного аналога другой локализации выраженной иммуногистохимической реакцией на ПСА.

Изредка мелкие ацинусы рака предстательной железы бывают окружены и разделены веретеновидными фибробластоподобными клетками, создающими картину, которая напоминает склерозирующий аденоз. Однако эта картина отличается от аденоза инвазивным ростом, отсутствием клеток базального типа и анизонуклеозом раковых эпителиоцитов. Еще один редкий тип раковой дифференцировки — формирование гломерулоидных телец. Они состоят из солидизирующихся малигнизированных клеток, окруженных пространствами в форме полумесяца, а далее стенкой расширенного ацинуса или протока с выстилкой из ракового эпителия. Опухоль с такой дифференцировкой обычно соответствует степени 4 по Глисону.

Гистологическая диагностика рака предстательной железы по биоптатам, полученных с помощью специальных (револьверных) игл, требует краткого и отдельного обсуждения. Наибольшие трудности для распознавания в биоптате представляет рак степени 2 и, особенно, степени 3 по Глисону. Наличие в биоптате ПИН (см. выше) должно нацеливать на поиск ракового очага, что само по себе не служит основанием для диагноза карциномы. В узких столбиках ткани обычно удается обнаружить следующие признаки малигнизации: инфильтративный рост (88 % наблюдений); анизонуклеоэ, некоторый анизохроматоз ядер и нуклеомегалия (77—96 %); увеличение и непостоянная оксифилия ядрышек, лежащих в ядре все более эксцентрично по мере увеличения злокачественности и превышающих диаметр в 1—1,5 мкм (64—76 %); оксифильный аморфный секрет в просвете ацинусов (53—72 %); слияние ацинусов (положение «спинка к спинке»), состоящих, как правило, из амфофильных клеток (36—39 %); тяжи базофильного слизистого секрета в просвете ацинусов (18-34 %); очажки ПИН (13-40 %); кристаллоиды в просвете ацинусов (13—22 %); фигуры митоза (2—11 %); признаки пери невральной инвазии и коллагеновые микроузелки в ацинусах (2—3 %). Кроме того, в некоторых биоптатах можно проанализировать появление эпителиальных тяжей, солидных и криброзных структур, а также изменений типа фигур комедокаршшомы; отсутствие клеток базального типа, дающих реакцию на цитокератин клона 34рЕ12; положительная иммуногистохимическая реакция раковых гландулоцитов на низкомолекулярные цитокератин ы, панцитокератины, ПСА и простатоспецифический мембранный антиген (ПСМ).

Другие формы рака включают в себя: протоковую аденокарциному, слизистый (коллоидный) рак, перстневидно-клеточную карциному, плоскоклеточный и аденосквамозный рак, базалоидную и аденоид-кистозную карциному, переходно-клеточный рак, мелкоклеточный рак, недифференцированную (анапластическую) карциному.

- Читать далее "Новообразования семенных пузырьков. Аденокарцинома семенных пузырьков. Опухоли яичек."

Оглавление темы "Опухоли простаты и яичек.":
1. Плоскоклеточный рак мочевого пузыря. Аденокарцинома мочевого пузыря.
2. Опухоли мочеточников и мочеиспускательного канала.
3. Папиллярная и криброзная формы гиперплазии простаты. Базально-клеточная гиперплазия простаты.
4. Предраковые изменения простаты. Простатическая интраэпителиальная неоплазия.
5. Атипичная аденоматозная гиперплазия простаты.
6. Рак предстательной железы. Аденокарцинома предстательной железы.
7. Микроскопическая картина аденокарциномы предстательной железы.
8. Диагностика аденокарциномы предстательной железы.
9. Новообразования семенных пузырьков. Аденокарцинома семенных пузырьков. Опухоли яичек.
10. Интратубулярные герминативные новообразования яичек. Семинома. Типичная семинома.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: