Экзофитный тип рака (син.: бляшковидный, полиповидный, грибовидный рак) обычно представлен одиночным серовато-беловатым умеренно плотным узлом на широком основании. Возможно поверхностное изъязвление. В краевых отделах такого узла заметен резкий обрыв утолщенных складок слизистой оболочки.

Экзофитный тип рака с центральным изъязвлением (син.: блюдцеобразный, экзофитно-эндофитный рак) имеет кра-терообразный некротический дефект, который локализуется обычно в центре узла и имеет нечетко отграниченные приподнятые края. Инфильтративный тип (син.: эндофит-ный, интрамуральный рак) отличается, в большинстве случаев, резким утолщением и ригидностью анатомических слоев стенки, вовлечениеу значительных участков органа, обширными изъязвлениями. Пластический линит (liniti: plastica) — максимальное развитие раковой инвазии с поражением большей части желудка и уменьшением его полости. Возникает некая имитация бурдюка — мешка из шкуры животного Изъязвление для этого типа опухоли не характерно.

Под микроскопом выделяют четыре основные формы аденокарциномы желудка. Тубулярная аденокарцинома представлена простыми или разветвленными, иногда кистозно-расширенными тубулярными структурами. Менее характерны мелкоацинарные структуры типа антральных желез. Уровень внутри- и внеклеточного слизеобразования варьирует. Раковые эпителиоциты обладают цилиндрической, реже кубической формой. Степень десмопластики (развитие раковой стромы) различна.

Папиллярная форма рака желудка построена из сосочковых структур, в которых каждый сосочек имеет фиброваскулярный стержень и однослойную или многослойную выстилку из цилиндрических, местами кубических, эпителиоцитов, содержащих в апикальном отделе мелкие капли муцинов. В состав ракового эпителия, сохраняющего, в целом, свою полярную ориентацию, входят типичные бокаловидные клетки. Для зоны инвазии в краевых отделах опухоли характерно четкое отграничение. В раковой паренхиме, тем более строме, видна воспалительная инфильтрация. Эта форма нередко сочетается с папиллярно-тубулярной формой дифференцировки. Обе обладают экзофитным, чаще полиповидным, типом опухолевого роста.

Муцинозная форма рака желудка (син.: мукоидный, слизистый, коллоидный рак) отличается усиленным, преимущественно внеклеточным слизеобразованием. Слизь может занимать более 50 % общего объема опухоли. Для раковой паренхимы характерна кистозная трансформация желез с образованием «озер слизи», содержащих остатки существовавших желез. При одном варианте опухолевой дифференцировки эпителиоцитов видны железы, выстланные цилиндрическим слизеобразующим эпителием и содержащие муцины как в просвете желез, так и в раковой строме. При втором варианте определяется низкодифференцированная паренхима рака из тяжей или цепочек, состоящих из малигнизированных эпителиоцитов, которые плавают в «озерах слизи». Могут обнаруживаться и немногочисленные перстневидные клетки.

Перстневидно-клеточная форма рака желудка отличается тем, что не менее половины раковых эпителиоцитов, лежащих диффузно или объединенных в небольшие группы, образуют слизь. Известны пять вариантов этой формы: типичный вариант с округлыми («глобоидными») перстневидными клетками, имеющими оптически светлую цитоплазму с кислой (альциан-положительной слизью и эксцентричную дислокацию ядра; гистиоцитарный вариант с клетками типа гистиоцитов» имеющими центрально расположенное ядро и невысокую митотическую активность; эозинофильный вариант с мелкими клетками, содержащими мельчайшие гранулы» наполненные нейтральной ШИК(РА5)-положительной слизью; мелкоклеточный вариант без образования слизи; анапластический вариант со слабо выраженным слизеобразованием. Частота находок перечисленных гистологических форм аденокарциномы следующая: тубулярная форма составляет около 52 % случаев, папиллярная — около 7 %, перстневидно-клеточная — примерно 26 %, смешанные формы — приблизительно 14 %, изолированная муцинозная — менее 1 % случаев. Очень редко в строме рака желудка попадаются вторично возникшие, одиночные и/или сливающиеся саркоидоподобные гранулемы, окруженные мононуклеарным клеточным инфильтратом. Тогда могут развиваться дальнейшие вторичные изменения — петрификаиия (иногда с образованием псаммомных телец), гигантоклеточная реакция, кистозная трансформация подлежащих желез слизистой оболочки.

Различают четыре степени гистологической дифференцировки паренхимы аденокарциномы желудка. Высокодифференцированный рак, как и при других опухолях, обнаруживает минимальную степень тканевой и клеточной атипии. Выстилка раковых желез состоит преимущественно из бокаловидных элементов, секретирующих слизь, а также каемчатых энтероцитов всасывающего типа, эндокринных, обкладочных клеток и клеток Панета. Опухолевые клетки, как правило, обладают округлым везикулярным ядром с неравномерно лежащим глыбчатым хроматином и крупными четко определяющимися ядрышками. Встречаются многочисленные фигуры митоза.

Умереннодифференцированный рак отличается заметным упрощением тканевой архитектоники с межгландулярной (анастомозирование) и интрагландулярной (криброзные структуры) пролиферацией. Такой вид рака отражает промежуточную степень дифференцировки между высоко- и низкодифференцированной карциномой. Для него характерно наличие солидных пластов раковой паренхимы (солидный рак). Высокая и умеренная степень дифференцировки присуща также тубулярной, папиллярной и муцинозной формам аденокарциномы, а сами эти формы обычно расцениваются как опухоли низкой степени злокачественности.

Низкодифференцированная аденокарцинома обладает слабо выраженной способностью к формированию железистых структур. Мелкие и атипичные раковые клетки нередко разъединены и растут небольшими группами или изолированно друг от друга, вызывая при этом выраженную фибробластическую реакцию. Среди них много фигур митоза, нередко атипичного. Низкая степень дифференцировки характерна для перстневидно-клеточной аденокарциномы, пластического линита. Такая опухоль характеризуется высокой степенью злокачественности.

Недифференцированная аденокарцинома (син. анапластически й рак) характеризуется рассыпным типом роста мелких, нередко гиперхромных и атипичных раковых клеток, формирующих группы, тяжи, поля и обнаруживающих высокую митотическую активность.

В ряде стран принята упрощенная классификация рака желудка, объединяющая все его формы в две группы. Интестинальный рак, предположительно развивающийся на основе энтероли зации эпителиальных структур, больше распространен среди мужчин, обладает полиповидной или грибовидной формой и экспансивным характером роста. Это всегда высоко- или умеренно-дифференцированная аденокарцинома. Диффузный рак, предположительно возникающий из слизеобразуюших клеток желудка, чаще поражает мужчин, имеет язвенную и/или инфильтративную, иногда диффузно-инфильтративную форму роста. Это низкодифференцированная аденокарцинома, нередко перстневидно-клеточный рак, изредка пластический линит. В этой классификации заложен принцип, важный для клиницистов: экспансивной форме роста рака обычно соответствует интестинальный тип дифференцировки, а инфильтративной форме — диффузный тип.

Дифференциальная диагностика высоко- и умереннодифференцированной аденокарциномы желудка, как правило, трудностей не вызывает. Исключение составляет редкая ситуация, при которой нужно отличать рак кардиалыюго отдела желудка от (барреттовой) аденокарциномы листальной части пищевода. Но низкодифференцированный, и, особенно, недифференцированный рак желудка иногда приходится дифференцировать от лимфомы, лейкемического инфильтрата или какой-либо саркомы. При этом следует ориентироваться на сохранность слизеобразования в раковых клетках и экспрессию в них цитокератинов 8, 18, 19 и маркера BER-EP4.

- Читать далее "Рак с эндокринной дифференцировкой клеток. Карциноид желудка."